四大穿刺術，臨床醫生的童子功你練好了麼？

01 胸穿

概述：

胸膜腔穿刺的簡稱，是指用穿刺針從胸壁的肋骨間隙穿入至胸膜腔（肺與胸壁之間），抽取胸膜腔內的液體。

在結核等病理情況下出現大量胸水時，胸穿可以作為一種治療手段。

抽取的胸水進行相關檢查，可以鑑別胸水的性質即癌性胸水、結核性胸水等，因此胸穿有可作為一種診斷方法。

常用、簡單、有效。

適應症

1．外傷性血氣胸。

　

2．診斷性穿刺。

　

3．胸腔積液。

禁忌症

1．病情垂危者。

　

2．有嚴重出血傾血，大咯血。

　

3．嚴重肺結核及肺氣腫者。

可能出現的併發症

1．肺復張後低血壓

2．復張後肺水腫

3．氣胸

4．痛性暈厥

5．支氣管胸膜瘺

注意事項

1．操作前應向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對精神緊張者，可於術前適量應用鎮靜藥。

2．操作中應密切觀察患者的反應，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應；或出現連續性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現象時，立即停止抽液，並皮下注射 0.1％腎上腺素 0.3-0.5ml，或進行其他對症處理。

3．一次抽液不應過多、過快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以後每次不超過1000ml；如為膿胸，每次儘量抽盡。

疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標本，行塗片革蘭染色鏡檢、細菌培養及藥敏試驗。

檢查瘤細胞，至少需100ml，並應立即送檢，以免細胞自溶。

4．操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。

5．應避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。

6．惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發化學性胸膜炎，促使髒層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。

具體方法是於抽液500-1200ml後，將藥物加生理鹽水20-30ml稀釋後注入。

推入藥物後回抽胸液，再推入，反覆2-3次，拔出穿刺針覆蓋固定後，囑病人臥床2-4小時，並不斷變換體位，使藥物在胸腔內均勻塗布。

如注入藥物刺激性強，可致胸痛，應在術前給強痛定等鎮痛劑。

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02 骨髓穿刺術

概述：

骨髓穿刺術（bone marrow puncture）是採取骨髓液的一種常用診斷技術，其檢查內容包括細胞學、原蟲和細菌學等幾個方面。

適用於：1.各種血液病的診斷、鑑別診斷及治療隨訪。

2.不明原因的紅細胞、白細胞、血小板數量增多或減少及形態學異常。

3.不明原因發熱的診斷與鑑別診斷，可作骨髓培養，骨髓塗片找寄生蟲等。

適應症

1．各種原因所致的貧血和各類型的白血病、血小板減少性紫癜、多發性骨髓瘤、轉移瘤、骨髓發育異常綜合徵、骨髓纖維化、惡性組織細胞病等。

2．某些寄生蟲病，如瘧疾、黑熱病等可檢測寄生蟲。

3．長期發熱，肝、脾、淋巴結腫大均可行骨髓穿刺檢查，以明確診斷。

4．骨髓穿刺又可觀察某些疾病的療效。

禁忌證

血友病患者禁作骨髓穿刺

局部皮膚有感染

腫瘤時不可穿刺

分類

1.．髂嵴穿刺術

2.．脊椎棘突穿刺術

3.．胸骨穿刺術

操作方法

1.穿刺部位選擇: ①髂前上棘:常取髂前上棘後上方1～2cm處作為穿刺點，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全;②髂後上棘:位於骶椎兩側、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:此處骨髓含量豐富，當上述部位穿刺失敗時，可作胸骨柄穿刺，但此處骨質較薄，其後有心房及大血管，嚴防穿透發生危險，較少選用;④腰椎棘突:位於腰椎棘突突出處，極少選用。

2.體位: 胸骨及髂前上棘穿刺時取仰臥位。

髂後上棘穿刺時應取側臥位。

腰椎棘突穿刺時取坐位或側臥位。

3.常規消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸潤麻醉直至骨膜。

4.將骨髓穿刺針固定器固定在適當長度上（髂骨穿刺約1.5cm，肥胖者可適當放長，胸骨柄穿刺約1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針於骨面垂直刺入（若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成30～40°角斜行刺入），當穿刺針接觸到骨質後則左右旋轉，緩緩鑽刺骨質，當感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內時，表示已進入骨髓腔。

5.用乾燥的20ml注射器，將內栓退出1cm，拔出針芯，接上注射器，用適當力度緩慢抽吸，可見少量紅色骨髓液進入注射器內，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml為宜，取下注射器，將骨髓液推於玻片上，由助手迅速製作塗片5～6張，送檢細胞形態學及細胞化學染色檢查。

6.如需作骨髓培養，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培養液內。

7.如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可能是進針太深或太淺，針尖未在髓腔內，此時應重新插上針芯，稍加旋轉或再鑽入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。

8.抽吸完畢，插入針芯，輕微轉動拔出穿刺針，隨將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定。

注意事項

1.穿刺針進入骨質後避免擺動過大，以免折斷。

2.胸骨柄穿刺不可垂直進針，不可用力過猛，以防穿透內側骨板。

3.抽吸骨髓液時，逐漸加大負壓，作細胞形態學檢查時，抽吸量不宜過多，否則使骨髓液稀釋，但也不宜過少。

4.骨髓液抽取後應立即塗片。

5.多次干抽時應進行骨髓活檢。

6.注射器與穿刺針必須乾燥，以免發生溶血。

7.術前應作出、凝血時間、血小板等檢查。

很多病人覺得骨穿是件很恐怖的事情，其實不然。

骨穿的方法很簡單，一般是在髂骨前(或後)上嵴或胸骨部位，局部注射少量麻藥，用骨穿針抽取一小滴骨髓組織就可以了。

一個熟練的醫生操作骨穿的全部過程，也不過幾分鐘。

抽出骨髓後，病人可以馬上起床活動。

有的病人覺得骨穿會損傷「元氣」，這也是一種誤解。

正常人的骨做造血組織平均有2600克，每次骨健穿刺抽取的量僅0.2一0.3克，加之骨做是人體再生能力很強的組織，抽了以後會很快生成，所以對病人健康沒有任何損傷，也不會引起遠期損傷。

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03 腰穿

目的：

腰穿主要有以下目的：1、了解顱內壓力及腦脊液循環通路是否通暢；2、留取腦脊液送檢驗：常規、生化、細菌學檢查、腫瘤細胞檢查等等；3、釋放血性腦脊液或高蛋白的腦脊液；4、鞘內注射（打藥）。

適應症

1.中樞神經系統炎症性疾病的診斷與鑑別診斷 包括化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、黴菌性腦膜炎、乙型腦炎等。

2.腦血管意外的診斷與鑑別診斷 包括腦溢血、腦梗死、蛛網膜下腔出血等。

3.腫瘤性疾病的診斷與治療 用於診斷腦膜白血病，並通過腰椎穿刺鞘內注射化療藥物治療腦膜白血病。

禁忌症

1.顱內壓升高患者。

2.休克、衰竭或瀕危病人。

3.局部皮膚（穿刺點附近）有炎症者。

4.有出血性疾病的患者。

操作方法

1.患者側臥於硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀幹呈弓形。

或由助手立於術者對面，用一手摟住患者頭部，另一手摟住雙下肢?窩處並用力抱緊，使脊柱儘量後突，以增加椎間隙寬度，便於進針。

2.以髂後上棘連線與後正中線交會處為穿刺點，通常取第3～4腰椎棘突間隙，也可在上一個或下一個椎間隙進行。

3.常規消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，以2%利多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤麻醉。

4.術者以左手拇、食二指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，當針頭穿過韌帶與硬脊膜時，可感到阻力突然消失（成人進針深度為4～6cm，兒童為2～4cm），此時將針蕊緩慢拔出，即可見無色透明腦脊液流出。

5.當見到腦脊液即將流出時，接上測壓管測量壓力，準確讀數，亦可計數腦脊液滴數估計壓力（正常為70～180mmH2 O或40～50滴.min）。

若壓力不高，可令助手壓迫一側頸靜脈約10s，然後再壓另一側，最後同時按壓雙側頸靜脈，若腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫後10～20s，又迅速降至原來水平，表示蛛網膜下腔通暢，若壓迫靜脈後壓力不升高，表示蛛網膜下腔完全阻塞，若壓迫後壓力緩慢上升，放鬆後又緩慢下降，表示不完全阻塞。

6.撤除測壓管，留取腦脊液2～5ml，送驗常規、生化及細菌培養等。

7.如作腦膜白血病治療，通常以4ml生理鹽水稀釋氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，緩慢椎管內注射，邊推邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，通常在10min內注射完畢。

8.術畢將針芯插入後一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固定。

9.術後去枕仰臥4～6h，可避免術後低顱壓性頭痛。

腰穿經過的組織依次為皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶（進入硬膜外腔，一般所說硬膜外麻醉就在此），繼續進針穿破硬脊膜和蛛網膜，進入蛛網膜下腔，即有腦脊液流出。

故在穿刺時的兩次落空感，一次是黃韌帶，第二次是蛛網膜，相比之下第一次的落空感更強。

注意事項

1.嚴格無菌操作，穿刺時避免引起微血管損傷。

2.穿刺時如患者出現呼吸、脈搏、面色蒼白等異常改變時，應立即停止操作。

3.在鞘內給藥時，應先放出等量腦脊液，然後再給予等量容積的藥物注入，避免引起顱內壓過高或過低性頭痛。

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04 腹腔穿刺

概述：

用穿刺針經腹壁刺入腹膜腔的穿刺技術。

常用於檢查積液的性質以協助明確病因，或進行腹腔內給藥。

當有大量腹水引起呼吸困難或腹部脹痛時，亦可穿刺放液以減輕症狀。

內科常用穿刺部位為臍與髂前上棘連線中外1/3交點。

適應症

腹腔穿刺可被用於明確腹水產生的原因（如門脈高壓，癌轉移，結核，胰性腹水），診斷有腹部鈍器傷患者的內臟穿孔，它也可用於門脈高壓患者的放腹水治療，特別是因大量腹水所致患者呼吸困難，疼痛或少尿者。

絕對禁忌證包括嚴重的或無法控制的凝血機制異常者，腸梗阻或腹壁感染。

相對禁忌證包括患者合作差，穿刺部位有手術瘢痕或重度門脈高壓伴腹部側支循環者。

操作方法

術前應作全血細胞計數，血小板計數及凝血試驗。

囑患者排空膀胱後坐在床上，床頭抬高45～90°，取臍與恥骨連線中點為穿刺點，用消毒液和酒精消毒，在無菌操作下，在穿刺部位以1%利多卡因局部麻醉達腹膜壁層，對診斷性腹腔穿刺，將連接在50ml注射器上的18號穿刺針穿過腹膜壁層（可感到阻力突然消失），緩慢抽出液體，根據需要送檢細胞計數，蛋白或澱粉酶含量，細胞學檢查或培養。

對治療性腹腔穿刺，可將14號穿刺針連接在真空抽吸器上，可抽吸8L腹水。

只要存在間質水腫（腿），由於液體重分布所致的手術後低血壓極少發生。

注意事項

1.有肝性腦病先兆者，卵巢囊腫，包蟲病；禁忌腹腔性穿刺放腹水。

2.術中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、噁心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應立即停止操作，並進行適當處理。

3.放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發肝性腦病和電解質紊亂。

放液過程中要注意腹水的顏色變化。

4.放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。

5.術後囑患者平臥，並使穿刺孔位於上方以免腹水繼續漏出；對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時即應注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位於一條直線上，方法是當針尖通過皮膚到達皮下後，即在另一手協助下，稍向周圍移動一下穿刺針頭，爾後再向腹腔刺入。

如遇穿刺孔繼續有腹水滲漏時，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。

大量放液後，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降；內臟血管擴張引起血壓下降或休克。

6.注意無菌操作，以防止腹腔感染。

7.放液前後均應測量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體徵，以視察病情變化。

來源：醫柚課堂

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編輯：木森的夏天

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