2018臨床執業醫師實踐技能考點：腹腔穿刺和骨髓穿刺

腹腔穿刺

腹腔穿刺術的適應症與禁忌症

適應症：抽出腹水來判定腹水性質，以便鑑別診斷；疑有內出血，如脾破裂、異位妊娠等，以確定有無積血積膿；大量腹水有壓迫症狀、適當間歇放腹水以減輕症狀；腹腔內給藥。

禁忌症：躁動、不能合作、有肝性腦病先兆、電解質嚴重紊亂、結核性腹膜炎粘連包塊、包蟲病、卵巢囊腫者。

腹腔穿刺術的操作方法

(1)穿刺前須排空小便，以免穿刺時損傷膀胱。

(2)患者可採用坐位、半臥位、平臥位或側臥位。

對疑有腹腔內出血成腹水最少者行診斷性穿刺時，最好採取側臥位。

(3)穿刺點應以叩濁部為準。

一般選擇左下腹臍與髂前上棘連線的中1/3與外1/3的交接處，此處不易傷及腹壁動脈，腸管較游離亦不易損傷。

也可選臍與恥骨聯合連線中點的上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此穿刺點無重要器官且易癒合。

側臥位穿刺點在臍水平線與腋中線或腋前線相交處，此處常用於診斷性穿刺。

如僅少量積液，尤其是有包裹性分隔時，必須在超聲波定位後或超聲波指示下穿刺。

(4)常規消毒，戴無菌手套，蓋消毒洞巾，用2%利多卡因自皮膚至腹膜作局部浸潤麻醉。

(5)操作者用左手的食指與中指或食指與拇指固定穿刺部位皮膚，右手持針經麻醉處垂直刺入腹腔，當進針阻力突然消失，表示針尖已進入腹腔，即可抽出腹水。

如診斷性穿刺，則可用20ml或50ml注射器及適當針頭直接穿刺抽液。

如目的是大量放液，則需用尾部連接橡皮管的穿刺針進行操作，助手用血管鉗固定針體，以輸液夾夾持膠管，調節放液速度，腹水放出後應記量、送檢。

(6)穿刺結束後拔出穿刺針，覆蓋消毒紗巾，以手指壓迫穿刺點數分鐘，膠布固定。

大量放腹水後，患者應束以多頭腹帶，避免因腹部壓力驟降，內臟血管擴張，導致回心血量減少而引起血壓下降或休克。

腹腔穿刺術的注意事項

(1) 穿刺前應囑患者排尿，以免刺破膀胱。

(2)穿刺點應避開炎症感染局部。

(3)術中嚴格無菌操作。

(4)穿刺大量腹水的患者，應將其腹部皮膚向外向下拉，或穿刺針進入皮膚後，斜行穿經腹肌進入腹腔。

(5)進針不宜太深，以免傷及腸管。

(6)腹腔內積液為血性時，只能取少量做檢查用，禁忌抽吸或放液。

(7)穿刺時要密切觀察思者一般情況、血壓、脈搏和呼吸等。

(8)穿刺後腹水流出不止者，可用火棉膠封閉

(9)穿刺放出腹水時，宜將預先包紮在腹部的多頭帶逐步收緊，以防腹內壓力驟減而發生休克。

一次放液量不宜過多。

骨髓穿刺

骨髓穿刺術的適應症與禁忌症

適應證：各種原因不明的貧血，粒細胞減少、血小板減少或全血細胞減少，臨床懷疑白血病。

治療過程中的病情觀察；出現原因不明需作骨髓檢查或培養者；骨腸腔注射給藥治療白血病；骨髓幹細胞培養或骨髓移植。

禁忌證：血友病者禁作骨髓穿刺。

有出血傾向者，操作時應特別注意。

常用骨髓穿刺部位

(1)髂後上棘，在髂推兩側，臂部上方突出的部位。

此處骨皮質薄，骨髓腔大，容易刺入。

穿刺在身後，患者看不見而不易害怕，故列為首選。

(2)髂前上棘，位於髂前上棘後1-2cm，此處骨面相對較平，易於固定，便於穿刺，無危險。

(3)胸骨：位於胸骨柄或胸骨體相當於第1-2肋間隙與胸骨中線相交處，因胸骨較薄(約1.0cm)，其後為心房和大血管，故應防止穿通胸骨發生意外。

但由於胸骨內骨髓含量豐富，當其他部位穿刺失敗時，仍需作胸骨穿刺。

腰椎棘突：位於腰椎棘突處，一般取第3, 4腰推棘突為穿刺。