北京三甲醫院取消胸透？核醫療你該知道的那些事兒

◎本刊主筆 季天也

放射性醫療也稱核醫療，它讓人又愛又恨，因為其放出的電離輻射既能「治病」又能「致病」。

對此，有的人謹小慎微，生怕因為輻射落下病根，但是卻有可能貽誤了體內更大的病情隱患；有的人心很大，每年來來回回做放射性醫療檢查，說不準沒病也給輻射出毛病了。

那麼，常見的放射性醫療手段都有哪些？它們帶給人的輻射劑量是否安全呢？

使用CT設備診病受到的輻射較高，應慎重權衡診斷的風險與收益。

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所謂的核醫療，就是利用原子核的「放射性」屬性來診病治病的醫學技術，具體分為核醫學、放射源治療、放射免疫分析以及放射診斷學。

• 把輻射吃進肚裡的體檢

「核醫學」是醫學和醫學影像學（醫學成像）的一個分支，目的是利用原子核的特性來反映細胞或亞細胞層面的生理狀態。

它的原理和操作聽起來比較恐怖：把帶有放射性核素的藥物以口服、吸入或靜脈注射的方式送入人體，過一陣它們會結合到某種人體內具有特定作用的物質上，這種物質被稱為「示蹤劑」。

當出現某些病理反應時，示蹤劑在體內的分布或代謝就會比較反常。

繼而用專門的探測儀在體外對放射性物質所發出的電離輻射（一般為γ射線，其特性詳見《環境與生活》2016年6月號《十面埋「輻」你知多少》一文）進行掃描，獲得患處的影像和數據，以此分析病情。

當然，這個放射性核素的含量極少，只需要滿足探測要求就夠了。

我國國家藥品標準收載的36种放射性藥品全都由14种放射性核素製備，分別是磷-32、鉻-51、鎵-67、碘-123、碘-125、碘-131、碘-132、銫-131、氙-133、鐿-169、金-198、汞-203、鎝-99m、銦-133m。

放射性碘化鈉-131膠囊，用於治療甲狀腺癌。

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• 放療後患者自帶輻射？

「放射源治療」即平時所說的放療（香港也稱「電療」），就是通過放射線照射病灶或腫瘤細胞。

它治癌的機制和「致癌」一樣：因為放射線能量很高，比原子核同周圍電子的結合力還要大，使一些電子擺脫了原子核的束縛而逃離，這個過程叫做電離。

人和其他生物的基本組成單位都是原子。

放射性的電離作用可以破壞體內各種生物大分子的結構，特別是細胞膜、DNA、重要的代謝酶、關鍵蛋白質等具有重要生理功能的物質。

這個原理對正常細胞和腫瘤細胞都是一樣的，只不過腫瘤細胞的擴張速度十分野蠻，受到的殺傷也就更大。

射線摧毀它的DNA，也就切斷了它的繁殖和生長。

肺癌的近距離治療示意圖

放射療法有近距離治療（體內）和遠距離治療（體外）之分。

近距離治療是將放射源放在腫瘤病灶處，以便近距離高強度「撲殺」腫瘤。

由於輻射量衰減很快，所以瞄準的腫瘤細胞會受到最強的輻射，而周圍正常組織的受照劑量會相對安全，符合輻射安全原則中「不必要的照射越少越好」的理念。

這招被廣泛應用於治療宮頸癌、攝護腺癌、乳腺癌和皮膚癌。

遠距離治療是用放射線治療儀在距離人體10厘米以上的位置，集中照射病變部位，放射線經皮膚穿入體內，適用性廣。

絕大多數放療都是遠距離治療。

遠距離治療（體外）是用X射線在距離人體10厘米以上的位置，集中照射病變部位。

圖為體外放療治療腦部腫瘤

遠距離放射性治療所用的設備

需要注意的是，如果是採用「永久性近距離治療」，放射源在治療後仍然會停留在人體內一段時間。

當然，這種輻射量通常只能影響到放射源（腫瘤部位）附近幾毫米遠的組織，並且輻射水平隨著時間推移快速下降。

為了保險起見，部分接受永久性近距離治療的患者會被告知在治療後的短期內，不要近距離接觸小孩或孕婦。

如果是短期近距離治療和遠距離治療，治療結束後沒有放射源存留在體內，同時輻射是一種即時能量，離開放射源就會隨之消失，患者就不會因此對身邊的人造成額外的輻射。

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• 輻射單位要認準希沃特

「放射免疫分析」則是將放射性同位素標記在抗原或抗體上，通過免疫反應對超微量物質進行體外檢測的技術。

說白了就是用放射性同位素給待測的微量物質——如激素、蛋白、抗原及抗體等打上標記，相當於給它植入了定位器，就可以在體外靠免疫反應技術來追蹤和分析待測微量物質的活性和含量了。

由於這種檢測技術並不會讓患者直接接觸到電離輻射，在此就不展開介紹啦。

「放射診斷學」應該是大家最熟悉的了，它的代表就是我們經常接觸的X光片。

X射線在物質中的穿透力具有「欺小怕大」的特點，材質的密度越大、組成該材質的原子個頭越大，穿透力就越差。

人體軟組織密度輕，幾乎全部由較小原子組成，對X射線的阻擋能力微乎其微，而富集鈣的骨骼結構密度相對大，阻擋能力就強一些。

X射線透視檢查就是利用這一點，讓我們看到了一副「清秀」的人體骨架和乘客箱包里的秘密。

有人把核醫療比作金庸小說中的奇功「七傷拳」——既傷敵又損己。

那麼為了打死某個敵害值不值得「損己」呢？值得損多少「己」呢？了解各种放射性診療手段的輻射劑量是很有必要的。

先來認識一下放射防護標準所用的防護評價量——全身有效劑量，其國際制單位用符號Sv表示，它是核科學家Sievert英文名字的縮寫。

至於它的中文譯名，我們平時會見到N多種版本，比如希/希沃特、希伏、西弗……但據環保部官網資料，希沃特才是官方唯一「正版」譯名，簡稱「希」，這一點從1980年就已經確定了。

希是個很大的單位，短期內只要受到0.4希的電離輻射就會出現皮炎、脫髮、白細胞減少等急性放射性中毒症狀，超過2希就有致命危險，8希就達到「司命之所屬」的明確致死劑量了。

所以為了計量方便，常用的單位是毫希、微希（1希=1000毫希；1毫希=1000微希）以及雷姆（rem，1雷姆=10毫希）。

由於宇宙射線和天然放射性元素幾乎無處不在，我們每天都會暴露在天然本底輻射之下，人一年下來接受天然輻射的劑量之和平均是2.4毫希，外加0.6毫希放射性醫學檢查的輻射劑量。

國際放射防護委員會指出，除了這些劑量外，普通公眾（非輻射相關工作人員）額外受到的全身有效劑量，每年不應超過1毫希。

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CT輻射最高 胸透基本取消

在我們日常能接觸到的放射性檢查中，CT（計算機斷層掃描）類成像的輻射劑量最高。

CT是一種三維放射線醫學影像，主要通過單一軸面的X射線旋轉照射人體。

由於不同的組織對X射線的吸收（阻擋）能力不同，可以用電腦的三維技術重建出斷層面影像，將所有斷層影像層層堆疊，就形成了立體影像。

這種技術優點在於影像解析度高，可以全面而完整地觀察到患處的情況，但也帶來了不容忽視的受照劑量，個個都是「毫希級」的。

一次盆腔CT帶給人體的有效劑量達20毫希，心血管CT為9～12毫希、結腸鏡CT為6～11毫希、胸部CT為7～8毫希、頭部CT為1～2毫希。

除了頭部CT外，其他都已經明顯超出了一年的平均劑量。

一次腦部CT成像大約貢獻1～2毫希輻射

「核醫學科」的檢查項目，如各種SPECT（單光子發射計算機斷層成像）以及知名度極高的PET-CT（正電子發射斷層成像），由於需要通過放射性藥物從體內發射γ射線來成像，單次輻射劑量也可達到毫希級。

其中PET-CT可達20～25毫希，但好處是明顯提高診斷的準確性、靈敏度及特異性。

和這兩大類相比，普通X光片的輻射劑量往往是「微希級」，比如手臂X光片和骨密度檢查為1微希，牙齒X光片為5微希，乳腺X光片為400微希。

這裡要留意，胸部X光片和胸透並不是一回事兒。

X光片每次用時0.15～0.3秒左右，只是拍一張靜態照片，輻射劑量大約為20～40微希。

做完後，醫生會出一張黑白陰影的X光膠片，患者需要花二三十分鐘等這張膠片成形後取走。

而胸透是用同樣的X射線採集患者胸腔內實時的動態圖像，可以看到呼吸起伏和心臟跳動，中途還可能需要患者調整站姿方位來確保觀測清晰，每次持續照射十幾秒到幾十秒，對患者的有效受照劑量可超過1毫希，是胸部X光片的幾十倍。

簡單來說，胸透是讓患者在X射線下來回檢查，可以在透視的情況下看到病人的呼吸起伏、心臟跳動。

做胸透沒有膠片，醫生會直接根據看到的透視情況寫一段文字描述病情，一般立刻出結果。

因為胸透的輻射劑量較大、影像效果清晰度有限且無法保留，並不利於後期治療的診斷參考，北京的三甲醫院基本已經取消了這個項目，更多的是使用基礎的X光片和深度的CT檢查。

值得注意的還有，核磁共振（MRI）和超聲波是沒有輻射的。

超聲檢查不屬於放射性診療設備，沒有電離輻射。

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• 輻射檢查要有「正當性」

電離輻射對生物體的傷害有隨機性效應(Stochastic effect)和確定性效應(Deterministic effect)兩種。

隨機性效應是指輻射效應的發生幾率(非嚴重程度)與劑量相關，對電離輻射來說主要指致癌效應和遺傳效應。

就是說只要有輻射就存在這兩方面的健康風險，沒有確切的安全劑量——輻射劑量越高，癌變和致畸/致突變的機率就越大，但它們的嚴重程度卻又和輻射劑量的多少無關。

確定性效應是指輻射造成損傷的嚴重程度取決於所受劑量的大小。

這種效應的特點就是有一個明確的劑量閾值，超過這個值就必然能見到有害效應，而且劑量越大越嚴重，如放射性皮膚損傷、白內障、造血功能障礙以及不育，而低於該值則不足以造成這種危害。

在不同的醫院進行相同操作的放射性醫療檢查，給病人造成的照射劑量有可能會有很大不同。

照射時長、設備新舊（技術老舊的儀器輻射量可能更高）以及對患者的防護措施都是重要的影響因素。

醫生在開出放射檢查單時應該特別慎重，按照國際上電離輻射防護的基本原則，需要考慮到接受電離輻射照射的正當性和防護最優化。

這裡的正當性是指：在沒有替代診斷方法時，選用放射性檢查給診治帶來的好處要大於危害；防護最優化是讓病人在最優化的防護狀態下，以儘可能小的受照劑量得到最好的檢查效果。

裝有放射性藥物的靜脈注射液

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• 用量少、效果好是趨勢

隨著CT斷層掃描檢查等新技術的使用日益普及，公眾接觸醫療輻射的機會和劑量都在逐年增加。

重視公眾及患者的輻射防護，防止和減少放射檢查技術被濫用，不僅是醫生和醫院管理工作者的重要職責，我們每一個人也應該對各類核醫療手段的輻射水平心中有數，加強防護意識。

做放射性診療時，醫護人員和患者都需要穿戴厚重的鉛衣，以屏蔽不必要的輻射。

今天的核醫學領域採用的放射性裝置，大多是通過β射線、γ射線和X射線進行診療，而很少採用α放射源。

這是因為α射線（即氦原子核）的電離能力極強，它帶給生物體的有效輻射劑量相當於等量γ射線和X射線的20倍。

但在還沒能量產X射線和γ射線放射源的20世紀早期，用α放射源診病治病是普遍現象。

隨著技術的進步，以更少的輻射實現同樣甚至更好的診療效果，是核醫療領域的大勢所趨。

（轉載請註明轉自《環境與生活》雜誌）

責編：季天也

網編：吳燕芳