無精症患者「無中生有」成功當爸——有些事可以吹一輩子

俄羅斯世界盃余煙裊裊,法國隊22歲後衛帕瓦爾對阿根廷那腳驚世駭俗的天外飛仙,被評為本屆世界盃最佳進球。

很多人都調侃,這個球,後衛可以吹一輩子。

有些事,可以吹一輩子,即使是靈光乍現。

使命與困惑

作為生殖中心男科醫生,我們也希望自己的職業生涯,有可以驕傲一輩子的事。

個體基因權利屬性學說認為,任何個體的基因都經由我們的祖先經過數百萬年的演化發展而來,是人類的共同財富。

每個人都有將其遺傳下去的權利和義務。

所以,我們的使命面臨的真正挑戰,是非梗阻性無精子症(NOA)的治療。

而我們的終極夢想,就是窮盡一切手段,為坐在對面的兄弟獲取到寶貴的「小蝌蚪」,留下可以燎原的星星之火。

事實上,它也是全世界生殖生物學家和生殖醫學科學家的終極夢想。

目前,人造生殖細胞如精原幹細胞(SSC)和誘導多能幹細胞(iPSC)處於研究階段,臨床應用尚不可期;卵胞漿內圓形精子細胞注射術(ROSI) 面臨極大的質疑和證偽風險。

所以,NOA的治療方法,局限於經驗性內分泌治療和手術取精兩種。

其中,手術取精備受推崇,是NOA的治療首選。

創傷,無疑可以接受。

畢竟,找到精子才是王道。

而經驗性內分泌治療(EET),則是一個尷尬的存在:對於低促型NOA,它是當仁不讓的首選治療方案,薈萃分析顯示其有效率高達80%;

而對於非低促型NOA,其偶爾見諸於IF不高的文獻,療效乏善可陳,一線臨床醫生視之若雞肋。

國外學者將其與顯微切割取精技術(MD-Tese)序貫聯用,認為其可以有效提高後者的獲精幾率。

但來自生殖男科殿堂的Peter N.Schlegel的報導卻認為,現實可能比較骨感。

於是,學界茫然。

有人不求甚解刻舟求劍,有人禮貌應用以示尊重。

近年來,隨著MD-Tese在中國落地生根,EET治療幾乎被塵封。

聚焦與求索

2003年,我們開展了國內第一例顯微切割取精手術並獲得成功。

在陸續開展的一系列顯微取精手術中,我們觀察到部分NOA患者的睪丸病理並不像我們想像的那樣糟糕,尤其是生精功能低下的患者。

於是,我們開始聚焦精子發生的內分泌調控的基礎研究,並探索其臨床應用的指征、方法及療效。

這無疑是一條遍布荊棘的坎坷之路。

亦余心之所善兮,雖九死其猶未悔。

十多年來,我們一直默默耕耘,艱辛探索,從未止步。

縱覽男性生殖內分泌基礎研究的百年發展歷程,我們思路逐漸清晰,對其實現臨床轉化的前景信心滿滿。

機會總是垂青有準備的人

2017年5月初,深圳中山泌尿外科醫院生殖中心男科門診接待了一位NOA患者。

看完資料,問過病史,完成專科查體後,強烈地直覺告訴我,這是一例生精功能低下的高促型NOA患者。

你可能覺得我誇張了,但我不這樣認為。

如果你平均每天用心觸診10-30對睪丸,5年下來,你會覺得自己就象那流過鋪滿鵝卵石的河床的河水,澄清、歡快、從容。

每天,你在晴朗的陽光下波光粼粼地撫摸著它們,你熟悉它們的位置、顏色、質地,以及每一個稜角、每一條花紋。

簡單鋪陳一下病例資料:

10年病史,走遍多家醫院檢查、治療均未見精子;無特殊的全身性疾病病史;雙側睪丸體積約10ml左右,質地較軟;雙側附睪、輸精管陰囊段及雙側精索靜脈正常;性激素顯示FSH和LH升高均為2倍左右,E2低下;精液脫落細胞學檢查未見生精細胞;精漿生化、AZF及外周血染色體核型均無異常。

離心後高倍鏡檢查精液常規2次均未見精子。

一般來講,單側睪丸體積超過8ml的NOA,醫生都習慣於直接行睪丸穿刺取精並行睪丸活檢病理檢查。

但是我們沒有。

一是因為我們對EET矢志不渝的探索和追求;

二是因為他5年前做過活檢沒有找到精子,不想輕易行二次活檢。

經過一番精要科普和簡短討論,我們和患者達成共識,決定先行EET治療。

一切有條不紊。

用藥3個月後,我們發現,性激素各項關鍵指標並沒有如預期的那樣發生改變。

相反,FSH、LH下降到正常水平,T、E2甚至降低到去勢水平(睪丸切除術後的水平)。

但是,患者訴除了有些乏力外,並無其它特殊不適。

很慶幸,我們前期閱讀了大量的精子發生內分泌調控的基礎研究文獻。

我們馬上意識到,這並不利於精子的發生和排放。

但是,FSH的下降,對其受體上調、支持細胞功能的改善卻可能是一件好事。

支持細胞是生精細胞的「保姆」,是精子發生過程的中心環節。

它組成血睪屏障保護生精細胞,為生精細胞提供營養,運送生精細胞和釋放精子,分泌ABP維持小管腔內生精必須的高濃度的睪酮……

於是序貫予以經典的「雙促」治療。

1個月後複查,精液中發現了精子!

堅持與攜手

患者如約來到診室,我告訴他結果。

他略帶錯愕地看著報告,顯得難以置信,片刻間,眼淚無聲地滑落。

10年來,他已經習慣了醫生告訴他「沒有精子」。

他一次又一次的走進醫院,到最後,已經變成一種生命的祈禱儀式。

某種意義上,他的每次就診,就像去名山神廟朝聖拜佛一樣,勇氣和希望,全部來自於虔誠地信念。

只是他知道,佛永遠是佛,而醫生,卻孜孜不倦地追尋著前沿文明,與他攜手向前。

他冷靜地問我:醫生,不會是檢查搞錯了吧?

我告訴他這是事實,建議他5天後再來複查。

5天後,複查結果赫然入目:離心後鏡檢,每20HP可見3條活動精子及4條不活動精子。

他再也控制不住,胸腔劇烈的顫縮,洶湧地抽泣著。

後來連續四次檢查均有少量精子!

雖然需要離心後行高倍鏡檢查才能發現精子,但是在ICSI時代,對於NOA,要求無需太多。

......

這是最壞的時代,也是最好的時代。

過去30多年,工業化、城市化的迅猛進程在改善人們生活質量的同時,也帶來了可怕的環境污染、大量的職業損害和食品安全劫難,將我們的生育力無情地推進了難以察覺的沼澤地。

當我們意識到的時候,已經深陷其中難以自拔!

而科技的進步,又使生育的很多環節可以人工替代,讓繁衍變得容易掌控。

一切都是悖論。

好在,失之東隅,收之桑榆。

我們可以勉力存續。

鼓舞與展望

一年多過去了,我和他一直保持著聯繫。

值本文推出之際,他太太懷孕已經34周。

他很早就跟我說,要我做他孩子的「乾爹」。

而我也告訴他,他的成功,給了我們極大的鼓舞,也給了我們很多的啟示。

的確,精子發生的內分泌調控機制十分複雜。

研究激素對生殖細胞發育調控的動物建模方法,從早期的垂體切除、GnRHa/ant使用或激素免疫中和技術實現生殖激素撤除然後聯合激素替代,發展到現在利用轉基因手段實現細胞特異性受體基因敲除,至今已有近90年歷史。

而人體試驗,則主要來源於激素避孕、攝護腺癌的去勢治療或男性藥物變性服用雌激素行女性性徵時睪丸病理變化的研究。

本質上來講,它們都是先造成「醫源性低促」,然後進行激素補充,從而在這個過程中觀察激素的撤退與補充對生殖細胞凋亡或發育的影響。

而非低促型NOA和低促型NOA的發病機制顯然不一樣,所以,兩者之間存在某種「斷裂」。

EET治療,則試圖跨越這條鴻溝。

這無疑是循證醫學證據缺失時的無奈之舉。

某些特定的成功病例,則為這種嘗試提供了低級別的證據,成為夜空中最亮的星,鼓舞我們前行。

和其他的EET成功病例不一樣,他的治療成功給我們提供了更廣闊的視角。

我們夢寐以求的EET理論終於完成最後一張拼圖,由此變得立體、豐滿,充滿邏輯張力。

也讓我們變得自信、理性,從而更加仔細的篩選病例,更加從容地監測療效。

我們小心翼翼地期待著EET的爆點。

當然,即使爆點沒有如期而至,效果仍然只是體現在某些特定病例。

我想,我們也不會失望。

因為,那個新生命的誕生,也足以讓我們驕傲一輩子。

哪有什麼歲月靜好,不過是一群人在為你默默努力。

原創作者：深圳中山泌尿外科醫院生殖男科 宋明哲