醫生專欄 | 黃尚玉：不孕症患者教我的七堂課

黃尚玉 醫生

（台灣長庚醫院）

副主任醫生

助理教授

越來越多的不孕症患者

選擇通過試管嬰兒來孕育一個健康的寶寶

試管嬰兒的成功取決於以下三個要件，我把它們概括成天時、地利、人和。

天 時

試管嬰兒放入子宮的時間要合適，要預估著床期的時間。

也需要體內微環境的條件最佳。

地 利

我們要把子宮內膜的狀況調節到一個健康適宜的狀態（包括厚度、型態和血流狀況），胚胎才願意著床。

人 和

指胚胎的品質：胚胎要具有較好的著床能力；染色體異常的機率要最低。

面對不孕症患者，醫生的責任就是綜合評估病人的身體條件和其他條件（包括時間、經濟條件）給出最適合病人的方案，尋找天時地利人和的狀態；如果沒有，就製造出天時地利人和的狀態，幫助他們孕育一個健康的寶寶。

第一堂舍與得：輸卵管水腫

蘭蘭，32歲

4年前剖宮產下一個女兒

不孕症篩查：輸卵管顯影提示左側輸卵管水腫

門診排卵監測6個月：排卵規則，內膜厚度達標

第一胎順利自然懷孕，當前檢查顯示排卵狀況和子宮內膜狀況比較理想，以上說明患者有自然懷孕的條件。

患者當前的問題可能是由於輸卵管水腫、管內積液無法排出而影響了胚胎著床，無法自然懷孕。

【方案1：人工受孕】

刺激輸卵管通暢側卵巢排卵，觀察這樣是否可以順利懷孕。

【方案2：腹腔鏡手術】

考慮到患者的經濟條件，我選擇了方案二。

通過腹腔鏡手術切除水腫輸卵管，利用另一側輸卵管自然懷孕。

手術後，這位病患順利懷孕！她回到門診後說：「早知道早點切掉就好了，就不用那麼辛苦了！」

可見，不孕症的治療有時候不一定非要走試管嬰兒或者人工受孕的路。

如果明確了出現問題的部位，就進行有針對性的治療，是可以自然受孕的。

這就是舍與得，舍帶來得。

輸卵管水腫：慢性盆腔炎或手術粘連造成輸卵管遠端堵塞，管內積液無法流出。

對於懷孕的影響：影響胚胎著床 。

第二堂以退為進：卵巢過度刺激的預防

小程，38歲，沒有生育史

多囊卵巢綜合徵（兩側卵巢呈現多囊，慢性不排卵，月經紊亂）

患者來門診前已經在其他醫院進行過試管嬰兒治療（採用拮抗劑治療方案），取卵11顆，植入3顆，當周期植入後發生卵巢過度刺激現象，腹脹不適，住院治療。

如此辛苦，卻未懷孕。

【分析】

1. 多囊卵巢患者卵子質量不高，差異比較大，植入後，成功率低。

2. 出現卵巢過度刺激現象。

多囊卵巢綜合徵對於促排卵藥物非常敏感，導致體內雌激素和黃體酮濃度非常高，刺激內膜提早老化，著床期提前關閉。

著床不成功，影響試管嬰兒成功率。

3. 卵巢過度刺激後，整個肚子腹水，漲得非常難受。

所以接下來的治療中，必須考慮到卵巢過度刺激的情況，減少病患痛苦。

【治療建議】

採用傳統的長療程，能獲取較均質的卵子，可植入胚胎數也會增加。

但長療程本身使卵巢暴露在過度刺激的風險下，所以要改走冰凍路線，不在當周期植入，避免卵巢過度刺激。

【結果】

取到18顆卵子，挑選了9顆進行冰凍。

在這個周期內，病患只是發生輕微的腹脹不適，沒有過度刺激症狀的出現。

卵巢過度刺激：卵巢在接受藥物刺激之後，由於藥物以及病患自身體質，可能出現腹水腹脹、口渴噁心，嚴重的會合併胸水，呼吸困難。

簡單說就是排卵針導致的一個併發症。

易發群體：年輕女性；多囊卵巢綜合徵患者；取卵針注射較多者。

第三堂科技避免不幸

阿榕 ，43歲

卵巢狀況不佳，男性精子活動力與數目皆不佳

因為該病患年紀較大，所以我建議儘快試管。

第一次治療採用拮抗劑方案，沒有懷孕。

我就建議男性回去補充營養，提高精子質量。

回去後兩個月自然懷孕，但8周依然無心跳，只能採用人工流產中止妊娠，之後進行胎兒染色體分析，發現胎兒染色體異常。

經過進一步檢查發現陳女士本身染色體存在異常。

接下來再進行試管嬰兒，在植入胚胎前，就要先進行胚胎染色體篩查，選擇染色體正常的胚胎植入，降低懷孕成功後的流產率。

在六組胚胎中，恰恰是外觀上看發育最緩慢的那一組胚胎染色體正常，其餘五組都發現異常。

如果沒有經過染色體篩查，單純根據觀察選擇植入胚胎，那麼即使順利懷孕，依然會出現流產。

胚胎著床前基因診斷

適應於：高齡婦女；反覆性流產或胚胎萎縮；反覆性試管療程失敗；嚴重男性不孕因素。

作用：能夠減少無謂流產的發生。

第四堂子宮肌腺症的對策

婷婷 ，31歲

單側輸卵管阻塞合併子宮肌腺症

試管嬰兒，反覆流產

【臨床建議】

採取手術治療肌腺症。

當接受試管嬰兒的病患有子宮肌腺症時，需要同時考慮的問題還包括胚胎著床是否會有困難。

有時需要特別針對子宮肌腺症給予治療，給胚胎創造良好的著床條件，提高試管嬰兒成功率。

目前，該病人在手術後已經通過試管嬰兒懷孕，八周後聽到了胎兒心跳，希望她能順利臨產。

子宮肌腺症：子宮內膜異位移行至子宮肌肉層。

臨床症狀：經痛、經血過多、解便疼痛。

危害：肥厚變硬的子宮壁 導致胚胎著床失敗，增加流產和早產風險。

治療：藥物治療；手術治療。

第五堂耐心：子宮內膜異位瘤

小晴，39歲，育有一女5歲大，

雙側卵巢巧囊

AMH(評測庫存卵子的指標）：0.31

門診監測排卵半年，有排卵，未懷孕

【建議】

先行腹腔鏡手術，廓清骨盆巧囊。

雖然施行腹腔鏡手術會影響卵巢排卵功能，但是患者的AMH值已經這麼低了，而且巧囊確實是造成她不孕的原因。

2015年5月：進行腹腔鏡手術，術後柳培林藥物治療3個月。

但是因為卵巢排卵少，還是無法自然懷孕。

2015年10月：發現卵巢囊腫復發，進行卵巢囊腫抽吸，後進行長療程試管嬰兒治療。

目前該媽媽已經快要臨盆，是個男孩，祝福她順利生產，平平安安。

作為醫生，一定要針對病患的個人情況，制定懷孕方案，才有可能提高患者懷孕率。

第六堂不要輕言放棄：囊胚期培養

芳芳，37歲

卵巢因素與男性因素不孕4年

排卵藥物誘導排卵＋門診濾泡監測6個月（時而發生卵巢囊腫，時而不排卵）

人工受精1次（失敗）

【建議】

行試管嬰兒治療。

採用拮抗劑方案，取卵三顆，三顆卵子質量非常差，只有一顆成功受精。

該受精卵發育非常緩慢，過程不順暢，但是這個胚胎始終沒有放棄發育。

在這個過程中，我一直掙扎是否放棄這個發育不良的胚胎，但還是決定利用囊胚期培養的方法，觀察這個胚胎是否適合植入體內。

後來植入了這個囊胚，現在這個媽媽順利懷孕，是個女孩。

囊胚：受精後第五天的胚胎。

試管嬰兒的囊胚形成率一般約為25%~60%。

取決於：胚胎本身的問題；胚胎實驗室的功力。

選擇囊胚植入的好處：時間較適宜（囊胚放入子宮腔，正常情況下胚胎此時也是走到子宮腔）； 減少植入數目，避免多胞胎。

第七堂病患永遠是你最好的老師

在治療不孕不育的過程中，我深刻體會到病患是我們最好的老師。

經歷過多次試管嬰兒失敗的患者，依然會給你繼續幫助她嘗試的信心；有的患者會提出自己的想法，非常具有建設性，給我們以啟發。

患者們給我們嘗試的機會，讓我們不斷積累經驗，幫助他們生育一個健康的孩子，患者對我們抱有感恩之心；在這個過程中，我們醫生也對患者抱有感恩之心。

黃醫生答疑時間

@ 典型案例：為何就是不懷孕！？

基本情況

33歲，163公分，68公斤，不孕史4年，從未懷過孕。

病 史

1）2011年查出子宮內膜複雜增生，治療三個月之後，病癒，並每月定期孕激素撤退保護子宮內膜，至今未復發。

2） 2013年5月結婚，8月開始備孕，並每月超聲波監測卵泡，醫生指導同房！2014年3月還未懷孕，後做宮腔鏡，一切正常，輸卵管通暢！

3） 因為有內膜增生病史，2014年5月行試管嬰兒，當時FSH：5.0，LH：1.7，按理說，卵巢功能還算可以！結果試管促排後，取卵4個，質量很差，2個四細胞，2個三細胞！移植後失敗告終！

4） 2014年11月繼續行試管嬰兒，換方案，取卵8個，配成7個胚胎，2個八細胞，3個六細胞，2個四細胞！移植2個八細胞胚胎，失敗告終！剩下的胚胎，養囊均失敗！

5） 2015年開始繼續備孕，基本每月都去醫院檢測排卵，卵泡到2.0cm以上，即打HCG破卵，並同房，至今未孕！

黃醫生，目前我的情況該怎麼辦？我的卵泡每月都可以長大，內膜也挺好，就是不懷孕！性激素六項也正常，目前FSH也不高，為何就是不懷孕！

黃醫生這麼年輕有內膜增生病史，我們在臨床上遇到的通常都是慢性不排卵個案，最常見的慢性不排卵個案會合併肥胖、雄性激素高。

超聲波提示卵巢有多囊情況，比較懷疑這位女士本身是多囊卵巢合併慢性不排卵，所以才會導致子宮內膜增生的情況。

回過頭來看試管嬰兒成功的三個條件：

人和。

這位女士的胚胎始終沒有發育到胚囊期，有染色體異常的可能，但是這種可能性不高，主要可能還是卵子質量差。

建議改變整個治療方案，走冰凍路線。

這樣才能在第一次植入不成功後，還有胚胎進行第二次、第三次植入。

地利。

子宮內膜增生目前治療方法是刮宮，清理不正常增生的內膜，然後配合荷爾蒙治療。

刮宮手術很重要，不能傷了子宮內膜基底。

天時。

每次都沒有到囊胚期，所以猜測她每次都沒有冰凍的選擇，而是選擇當周期植入。

如果她是多囊情況，在植入的過程中雌激素水平是比較高的，這就不是適宜的植入時期，她就失去了所謂的天時。

【對於這個女士的建議】

1. 對治療方案進行大規模更改。

以求能夠養到囊胚期，儘量走冷凍周期植入的路。

2. 子宮內膜的準備。

必須大範圍監測子宮內膜的型態、血流量、厚度，必要的時候要做一個宮腔鏡查一查是不是內膜有纖維化的情況。

3. 微環境的控制。

本身163公分，68公斤，可能腹部脂肪比較厚，進行低糖飲食調理，如果肥胖需要控制體重；治療上採用給二甲雙胍的治療，來改善子宮內膜微壞境，提高懷孕的機會。

以上是對這個病患的建議，希望她能夠順利懷孕。

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