讓人「頭痛」的兒童頸源性頭痛

兒童頸源性頭痛如何診斷和治療，看專家怎麼說？

作者：啟東市人民醫院 黃祖輝

來源：醫學界兒科頻道

臨床因頭痛而就診患兒不少，引起小兒頭痛原因有很多，環境悶熱、煩惱、憂慮、發熱等都有可能。

約20%小孩子會出現反覆，可由某些藥物、代謝異常等造成腦血管收縮、擴張，還可能為偏頭痛、緊張性頭痛、頭部器官如鼻竇炎、青光眼、眼睛疲勞、近視、中耳炎、牙痛，全身性疾病，甚至嚴重的顱內疾病：如腦炎、腦膜炎、腦腫瘤及其他許多器質性病變，除頭部疾病以外，全身性疾病如高血壓、腎臟疾病、低血糖等也為常見原因。

其中一類由於頸源性所引起的頭痛，臨床會疏忽，而容易誤診和漏診。

據文獻統計，青少年頸椎疾病的發病率達10%左右甚至更多，年齡多在12—16歲，其中，中小學生頸椎病發病率急速上升，筆者所見最低年齡為6歲。

頸源性頭痛的概念

頸椎病指頸椎間盤退行性變致脊髓、神經、血管損害而表現的相應症狀和體徵，是中老年的「專利」，兒童是否存在頸椎病一直有爭議，但目前越來越多資料證明：兒童頸椎病確實存在，而且不在少數，然而對頸椎病的診斷有爭議，概念比較模糊，有發生於成人和老年患者的頸椎病、環枕筋膜攣縮型頸椎病，發生於兒童的稱為頸椎功能不良、兒童屈頸疲勞後引起的頸肌肉痙攣等多種說法。

傳統的頸椎病診斷，必須結合臨床症狀、體徵和影像學檢查等綜合判斷。

當臨床表現與影像學檢查符合時，頸椎病診斷成立；有典型臨床表現而影像學所見正常，應排除其它疾病，方可考慮診斷；對無臨床表現或影像學上不明顯時，不要輕易診斷為頸椎病。

臨床患兒有相應臨床症狀，體徵和影像學徵象不明顯，無其它疾病，符合傳統意義的「頸椎病」。

但經治療後症狀緩解快，預後良好，且年齡偏小，更不支持頸椎病。

有人提出了環椎筋膜攣縮型頸椎病的概念，其本身似有不可逆轉的含意。

用頸椎功能不良又似突出了頸椎的病變，而忽視了血供及局部肌肉疲勞、僵直的因素。

因此，筆者認為若採用屈頸疲勞後引起的頸肩綜合徵較為恰當，但考慮常人容易理解，使用兒童頸源性頭痛定義，更能使人接受。

解剖及病理

環枕關節由環椎側塊兩側的上關節凹與相應的枕骨髁構成。

關節囊附於關節面，繞環枕關節的冠狀軸，可做屈（俯）伸（仰）運動；繞矢狀軸，可做側屈、環轉運動。

在其後，有環枕後膜連於環枕後弓上緣與枕骨大孔後緣之間。

在環枕後膜的外層，有起止於C 1 後結節和棘突，C 2 橫突和枕骨下項線頭上斜肌、頭下斜肌、頭後大直肌和頭後小直肌4塊枕下肌。

由頭後大直肌、頭上斜肌和頭下斜肌圍成枕三角，在枕三角內及其附近的靜脈叢，與椎內靜脈叢、頭皮後部的靜脈叢和枕靜脈叢關聯，借通過髁孔的導靜脈與顱內乙狀竇相交通。

椎動脈向上穿出環椎的橫孔尖向內側進入枕下三角，經過環椎後分上面的椎動脈溝，再穿過環枕後膜，而後經枕骨大孔入顱腔。

在枕下三角內還有C 1和C 2 脊神經後支。

C 1 分支支配枕下諸肌。

C 2 分支支配頭半棘肌，穿過頭半棘肌和斜方肌之後成為皮支分布於枕部皮膚。

椎動脈從C 6橫突椎動脈孔上行，通過椎弓上的2條椎動脈溝，穿環枕後膜與硬腦膜，經枕骨大孔入顱腔。

正常情況下，枕骨大孔的後側邊緣和環椎之間有一個寬鬆的間隙，足於容納椎動脈，當環枕筋膜因勞損（多見於長期低頭寫作、俯案或頸部相對固定工作者）而變性攣縮時，環枕後間隙變窄，椎動脈因此受壓，影響了大腦供血量而引起一系列症狀。

與此同時也可壓迫C 1 、C 2神經後支（枕下神經、枕大神經）而引起頂枕部疼痛、四肢麻木和局部壓痛等症狀及體徵 。

發病機理

在校學生，多數有長期低頭俯案、寫作等習慣。

學生每日在學校和家中俯案學習時間大於10 h，加上數小時固定頸部看手機、ipad、電腦、電視等，不恰當的坐、睡姿，使頸部相關肌肉組織，長時處於頸部椎體緊張狀態，局部的血供和循環受阻，而形成相應的臨床症狀和體徵，但檢查與輔助檢查沒有明顯異常發現，說明本病為一種可逆性疾病，與傳統的成人頸椎病概念不符，實為局部血液循環障礙及肌肉的疲勞、僵直所致。

臨床表現

主要以頭痛為主訴，頭痛呈反覆發作性，以後枕部為主，為持續性脹痛，有沉重感，頭暈，似坐船、乘車，每天晨起及傍晚為主，疲勞後更甚。

甚至眩暈、噁心嘔吐，咽喉異物感；心悸、胸悶；記憶力下降、失眠耳聾、全身乏力，視力下降，反覆落枕；偶伴有持續頸肩部酸痛，上肢麻木，頸部活動受限，無發熱，部分患兒可出現有類似多動症現象，多數伴有200度以上近視；年齡較小者常由於症狀不典型或自我表達不清，而易誤診為病毒性腦炎，內耳眩暈症，副鼻竇炎，癲癇，外傷性頭痛等。

體格檢查:一般情況好，後枕部風府、風池穴處有局限性壓痛(見附圖)，偶及結節性物，但無局部紅腫，神經系統無病理征。

輔助檢查：血常規、血沉、C反應蛋白、肝功能、腎功能、心電圖、胸片正常。

頸椎X線片檢查多數無異常發現，部分生理曲度變直、反弓，棘突跡線偏歪，椎體間輕度滑移伴間隙變窄，後突角加大，偶見椎間盤鈣化。

頭顱CT無異常。

腦電圖檢查部分有輕度的背影波異常。

診斷

診斷必須結合臨床症狀、體徵和影像學檢查等綜合判斷。

當臨床表現與影像學檢查符合時，頸椎病的診斷成立；有典型臨床表現，而影像學所見正常，應在排除其它疾病的情況下，方可診斷為頸椎病；對無頸椎病臨床表現或影像學上不明顯時不要輕易診斷為頸椎病。

符合下列條件可做出診斷：（1）可有外傷及勞損史。

（2）枕部頑固性疼痛、頭暈和麻木等症狀。

（3）有椎動脈受壓症狀，如眩暈頭痛、視力障礙、耳鳴、噁心、嘔吐等發作性症狀。

（4）頸椎X線片側位片偶見生理曲度變直、反弓，棘突跡線偏歪，椎體間輕度滑移伴間隙變窄，後突角加大、環椎間隙後緣狹窄等。

（5）排除其它疾病，包括病毒性腦炎、外傷性頭痛、內耳眩暈症、副鼻竇炎等。

治療

主要採用按摩、針灸、紅外線 照射等物理療法。

以理療為主，方法：患兒採用俯臥位，頭呈前屈，推拿點在枕外隆突、第二頸椎棘突及枕骨乳突等處。

常及明顯壓痛點，在敏感點先行較為輕柔一指禪推法，每次約5分鐘，推拿手法力求柔和、滲透，不致於造成患兒過度疼痛。

手法：患兒平臥於床，去枕，雙手固定頭部，右手食指橈側於第二頸椎右側，患兒頭略向右側輕移，此時右手指向患兒鼻尖方向發力，一般可感覺輕微「喀嚓」聲，左側與右側呈相反操作，術畢平臥3分鐘，患兒不要隨意轉動頭部，平臥時項下墊於薄枕，保持頭部中立位。

其間的操作手法一般由較豐富經驗醫生操作，切忌用力過猛，不必強調頸部彈響聲，以免造成損傷和後果。

經以上數次治療，多在短時間康復，且長期隨訪預後良好，臨床觀察藥物治療作用不大。

當然合理的護理與康復訓煉不可缺少。

預後

對成人頸椎病而言，一般預後並不樂觀，需要長期的功能訓煉和治療。

而患兒的預後良好，經理療、推拿、針灸、封閉，配合局部紅外線照射治療，一般數天後症狀明顯減輕，但需要鞏固治療，並定期門診隨訪。

臨床觀察，對藥物治療的作用不大，但合理的護理與康復訓煉不可缺少。

預防

1. 教育兒童保持良好坐姿(合適的符合兒童身高的桌椅高度)、睡姿(合適的枕頭，枕高＜10 cm，以保持頸椎棘突向前生理弧度等)；

2. 不能讓孩子長時間伏案，及時糾正不良姿勢；

3. 孩子書包一般不超過3000—4000 g，以多種姿勢背書包，以減輕局部負荷；

4. 看電影電視最好與眼睛保持同水平；

5. 勞逸結合，經常做頸椎操；⑹加強體育鍛鍊，參加戶外活動，增加日曬，補充鈣劑和維生素等。
   
   

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