低鈉血症要注意CSWS和SIADH症

顧建文，解放軍306醫院

低鈉血症為血清鈉<135mmol/L，僅反映鈉在血漿中濃度的降低，並不一定表示體內總鈉量的丟失，總體鈉可以正常甚或稍有增加。

臨床上極為常見，特別在老年人中。

主要症狀為軟弱乏力、噁心嘔吐、頭痛嗜睡、肌肉痛性痙攣、神經精神症狀和可逆性共濟失調等。

如果低鈉血症在48小時內發生則有很大危險，可導致永久性神經系統受損的後果。

慢性低鈉血症者，則有發生滲透性脫髓鞘的危險，特別在糾正低鈉血症過分或過快時易發生。

除腦細胞水腫和顱高壓臨床表現外，由於血容量縮減，可出現血壓低、脈細速和循環衰竭，同時有失水的體徵。

總體鈉正常的低鈉血症則無腦水腫的臨床表現。

顱腦損傷時，直接或間接影響下丘腦功能，而會導致有關水鹽代謝激素的分泌異常。

目前關於低鈉血症發生的病因有兩種理論，即抗利尿激素異常分泌綜合徵(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH)和腦性耗鹽綜合徵(cerebral salt wasting syndrome，CSWS)。

SIADH理論是1957年由Bartter等提出的，該理論認為，低鈉血症產生的原因是由於各種創傷性刺激作用於下丘腦，引起抗利尿激素分泌過多，腎臟遠曲小管和集合管重吸收水分的作用增強，體液貯留，血鈉被稀釋所致。

但70年代末以來，越來越多的學者發現，發生低鈉血症時，患者多伴有尿量增多和尿鈉排泄量增多，而血中抗利尿激素(ADH)並無明顯增加。

這使得腦性耗鹽綜合徵的概念逐漸被接受。

該理論認為，手術和創傷刺激影響了神經和體液調節，通過某種激素或神經傳導作用於腎臟，導致腎臟排泄水鈉增多。

該理論可以很好地解釋一些臨床現象，如低血鈉時伴有尿量增多，鈉排泄量增多，循環血容量降低等，因此，被越來越多的學者所接受。

但究竟是何種機制影響了腎臟功能，仍是未解之題。

臨床上患者表現為與腦部損傷程度不符的意識障礙，清醒患者出現神情淡漠，主訴厭食、噁心、嘔吐，血鈉嚴重降低時可以出現癲癇，木僵和昏迷，甚至危及生命。

治療以對症補充氯化鈉和鹽皮質激素為主，伴有尿量增多者，可予垂體後葉素治療。

如患者表現為高血容量的SIADH，則應限制患者水的攝人量。

DI:是以ADH分泌釋放不足,引起煩渴、多飲、多尿及低比重尿為特徵的綜合徵。

正常生理情況下,ADH根據人體的攝水量,體內滲透壓的變化,調節腎遠曲小管與集合管的通透性,促進水分重吸收。

DI時,由於ADH缺乏,導致尿液濃縮障礙,尿滲透壓降低,大量水分從尿中排出,細胞外液量減少,血漿滲透壓上升。

其中垂體和下丘腦部位手術是引起DI的重要原因之一,被稱為ADH敏感性DI 。

SIADH:是由於ADH分泌增多,導致體內水分增加,出現低鈉血症,尿滲透壓高於血滲透壓,低鈉而無脫水,中心靜脈壓增高的一種綜合徵。

它首先由Schawartz等於1957年提出,當時發現2例肺癌患者出現嚴重低鈉血症,後證實肺癌中燕麥細胞產生一種異源性ADH,導致ADH增多,稱為SIADH。

此後有報導顱腦手術創傷、顱腦外傷等也是直接導致ADH分泌增多的原因之一,其機理多為損傷刺激下丘腦,使ADH分泌增加所致。

此外,ADH分泌反饋機制障礙, ADH對腎小管上皮細胞作用增強也是導致SIADH發生原因。

CSWS:是由於尿鈉丟失,導致低鈉血症和細胞外液量減少,滲透壓增高,中心靜脈壓降低伴隨體重減輕的一種綜合徵。

Peters等最初報導3例患者,血鈉均<120 mmol/L,伴有尿鈉丟失,對鹽替代治療有效,推測促腎上腺皮質激素分泌異常,是發生尿鈉丟失的主要原因並提出CSWS概念。

隨後,相繼有作者報導了第三腦室腫瘤、鞍區腫瘤、顱腦損傷患者存在有血細胞、血漿容量、全血容量減少、低血鈉伴體重下降等CSWS的表現。

目前研究證實,ANP、BNP及G毒毛旋花甙類似物在CSWS發生、發展過程中扮演著重要作用。

ANP:1979年De Bold在大鼠心房肌中發現了一種特殊顆粒,其生理作用與調節電解質平衡有關,數量與鹽負荷有關。

通過給大鼠靜脈注射這種顆粒,可以明顯的促進利鈉和利尿反應,稱ANP。

ANP是目前已知最強大的排鈉利尿劑,其利尿作用為速尿的500～1000倍,一般在注射後1～2min即起效應, 5～10min達最大效應,持續1～2h。

研究發現ANP在腦內也有廣泛分布,其中以下丘腦視前區含量最高,其次是橋腦、終板、室周核、孤束核及正中隆起。

當攝入高鹽、細胞外液滲透壓升高、血容量增加、心房肌牽張、心率和血壓的增高等都可以刺激ANP的釋放。

刺激第三腦室區域可引起血ANP迅速升高,而損傷該區域、正中隆起和垂體小葉切除,則可阻斷ANP釋放或減少,導致血容量擴張。

BNP:最初在豬腦中發現,經證實BNP位於下丘腦,該部位受損時可釋放出BNP。

此外,腦血管痙攣也可使BNP升高。

BNP的生物效應類以ANP。

蛛網膜下腔出血患者出現的低鈉血症與血清BNP升高有關。

G毒毛旋花甙類似物: Yamada等發現在鼠腦內注射高滲鹽水引起的尿鈉排泄,該效應可被注射入腦室的地高辛抗體所阻斷,提出在腦組織中有G毒毛旋花甙類似物存在並與CSWS有關。

隨後, Yamamato的研究證實, G毒毛旋花甙類似物的免疫活性物存在於鼠的下丘腦和延髓中,它的釋放與下丘腦損害有關。

DI患者,多有煩渴、多飲、多尿、頭痛、記憶力減退,皮膚乾燥、心悸等臨床症狀表現,並可伴有水、電解質紊亂。

DI可出現3個時相: ①即刻多尿,在術後數分鐘或數小時出現,持續數小時到數天。

②間歇期,由於儲存ADH的動員,尿量可維持正常數小時到3d。

③輕度的永久DI,發生在術後幾天,因為神經元退行性變造成核部分受損所致。

診斷標準:成人每日尿量在3000ml以上,兒童在2000ml以上,尿比重<1.006。

血漿滲透壓正常或稍高,尿滲透<300mmol/L。

SIADH患者,因體液容量正常,故無脫水浮腫症狀,皮膚彈性和血壓可保持正常,表現為低鈉無脫水。

當血鈉<120mmol/L時,可出現噁心、嘔吐、頭痛;當血鈉<110mmol/L 可發生嗜睡、躁動、譫語、肌張力低下、腱反射減弱或消失甚至昏迷。

診斷依據:滲透壓<280mmol/L,尿滲透壓>600mmol/L,中央靜脈壓增高,腎及腎上腺功能正常。

CSWS時可出現厭食、噁心、嘔吐、無力、直立性低血壓、皮膚無彈性、眼球內陷、心率增快。

診斷依據:細胞外液減少,負鈉平衡,水攝入與排出率<1,肺動脈楔壓<8mmHg, 中央靜脈壓<6 mmHg,體重減輕。

Ogawasara提出每日對CSWS患者定時測體重和中央靜脈壓是診斷CSWS和鑑別SIADH最簡單和實用的方法。

DI:主要根據病情變化選用不同的ADH製劑。

①垂體後葉素:皮下注射,每次5～10U,每日2～3次; ②垂體後葉素鞣酸油劑:肌肉注射,每次2.5～5U; ③去氨血管加壓素:鼻粘膜吸入,每次10～20mg,每日2次; ④賴氨酸加壓素:鼻噴霧治療,每次應用,療效可維持4～23h。

另外,對輕症患者口服氫氯噻嗪、氯磺丙脲、氯苯丁酯等,可產生一定療效。

SIADH:治療原則主要是糾正低血鈉和防止體液容量過多。

可限制液體攝入量,每日<500～1000ml,使體內水分處於負平衡以減少體液過多與尿鈉丟失。

注意應用利尿劑和高滲鹽水,糾正低血鈉與低滲血症。

當血滲透壓恢復,可給予5%葡萄糖溶液維持,也可用抑制ADH藥物,去甲金黴素1～2g/d口服。

CSWS:治療主要是維持正常水鹽平衡,給予補液治療。

可靜脈或口服等滲或高滲鹽液,根據低鈉血症的嚴重程度和病人耐受程度單獨或聯合應用。

伴有貧血者應輸全血。

高滲鹽液補液速度以每小時0.7mmol/L, 24h<20mmol/L為宜 ,如果糾正低鈉血症速度過快可導致腦橋脫髓鞘病,應予特別注意。

腦耗鹽綜合徵、抗利尿激素分泌紊亂綜合徵（SIADH）和尿崩症比較

一、發病機制

腦耗鹽綜合徵：利鈉肽分泌過多，繼發於重度顱腦損傷早期（一般2周內）

抗利尿激素分泌紊亂綜合徵：抗利尿激素過度釋放。

發病原因很多：如腫瘤、中樞系統或肺部疾病；藥物：如卡馬西平、氯磺丙脲等；其他：如膽囊切除術、外傷性顱內血腫清除術等。

尿崩症：ADH絕對或相對不足：中樞性或腎性

二、臨床特徵

腦耗鹽綜合徵：血滲透壓低，血容量降低，尿鈉持續升高（>20mmol/L或>80mmol/24h)。

抗利尿激素分泌紊亂綜合徵：血滲透壓低，血容量增高（但不伴組織水腫），尿鈉早期升高、晚期下降。

尿崩症：血滲透壓高，血容量降低，尿鈉低。

三、治療原則

腦耗鹽綜合徵：

原發病治療

補鈉

擴容

部分重度顱腦損傷合併尿崩，如每小時尿量超過200ml時加用垂體後葉素。

抗利尿激素分泌紊亂綜合徵：

原發病治療

補鈉

限水

利尿

尿崩症：

原發病治療

擴容

非激素替代治療：雙克、卡馬西平

激素替代治療

補鈉方法

損失鈉量(mmol)=(血清鈉正常值140－血清鈉測得值)/體重/0.6(女性為0.5)，根據血清鈉缺失量，先給予一半，再加每天生理需要量4.5g NaCl ，該方法計算的量常低於實際需要量

前1天24h尿鈉量基礎上加5～10g NaCl

每小時將血鈉升高速度控制在0.7mmol/L以下，使每天的最大變化幅度不超過20mmol/L

若尿鈉>20mmol/L，ＣＶＰ正常或偏高，紅細胞比容低，考慮抗利尿激素分泌紊亂綜合徵

若尿鈉>20mmol/L，ＣＶＰ偏低，紅細胞比容高，考慮腦耗鹽綜合徵

處理：血鈉>１３０mmol/L，不需要特殊處理

血鈉＜１３０mmol/L，處理同上，

速度：＜０.５mmol/L．Ｈ

第一個２４Ｈ血鈉不超過１２mmol/L 第一個４８Ｈ不超過２５mmol/L

抗利尿激素分泌紊亂綜合徵需要限制液體，８００－１０００ml／日

腦耗鹽綜合徵充分補鈉、補水。

當血鈉>１３０mmol/L，繼續鞏固治療３天