低鈉血症別不當回事，相關指南都出招了！

畫圖畫到手軟，看著界哥真誠的眼睛，你不學起來麼？

作者丨Cloudy

來源丨醫學界腫瘤頻道

上周五，我們梳理了腫瘤相關性低鈉血症的病因（腫瘤患者出現低鈉血症，主要病因有哪些？），不過了解病因只解決了一半問題，更重要的是得知道怎麼治，所以這篇文章就來了！界哥言而有信，火速趕出了這篇史上最全腫瘤相關性低鈉血症診療圖解。

鑒於目前尚無針對腫瘤相關性低鈉血症的權威指南，因而本文治療部分主要參考2014年歐洲的低鈉血症診治指南和相關指南解讀。

都是乾貨，看在界哥的繪圖技能上，也要點個讚分享一下嘛！

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低鈉血症有哪些表現，該怎麼診斷？

低鈉血症的臨床表現

腫瘤相關性低血鈉症的診斷

1. 低鈉血症診斷流程

2. 注重排除性診斷

腫瘤相關性低鈉血症是一個排除性診斷，由於是和腫瘤密切相關的，所以診斷除了可參考指南的流程圖外，在查找病因時，還應評估患者患者的低鈉血症與腫瘤的相關關係。

是否由於腫瘤併發症副瘤綜合徵 / 抗腫瘤藥物使用引起的抗利尿激素分泌失調綜合徵（SIADH）？

是否由於患者治療過程中嘔吐、腹瀉、消化液丟失引起？

以上兩者占到了腫瘤相關性低鈉血症的三分之二。

如若都不是，則再考慮其他。

查找病因是為了幫助原發病的治療，糾正低鈉血症的始發因素。

但遇到患者有嚴重症狀時，若不能及時排查出病因，仍應先行治療以糾正低鈉血症，避免患者出現生命危險。

3. 劃分低鈉血症程度

4. TRHN最常見病因：抗利尿激素分泌失調綜合徵（SIADH）診斷

5.TRHN不常見病因：腦性耗鹽綜合徵（ CSWS ）診斷

6. 如何鑑別 SIADH 與 CSWS？

抗利尿激素分泌失調綜合徵（SIADH）與腦性耗鹽綜合徵（ CSWS ）臨床表現相似，但治療完全相反，故臨床上鑑別 CSWS 與 SIADH 顯得尤為重要。

後者多由顱內損傷/顱腔手術引起，較SIDADH少見。

鑑別要點如下：

由於 CSWS 細胞外液減少，故患者會有脫水表現：中心靜脈壓低、體位性低血壓、心動過速、黏膜乾燥、頸靜脈塌陷、體質量下降等。

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一圖讀懂，低鈉血症治療流程

說得好不如畫得好，直接看這張流程圖，一目了然，由於字體較小，略辣眼睛，建議大家點擊看大圖~

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分門別類，低鈉血症具體怎麼治？

1. 病因治療

如能判斷出腫瘤患者低鈉血症的病因，患者病情允許，可考慮先進行病因糾正治療。

雖然低鈉血症的嚴重程度並不取決於腫瘤的分期及部位。

但一些情況下對病因的糾正治療能起到較大的作用。

例如：SIADH 引起的低鈉血症的復發意味著腫瘤的復發。

針對腫瘤有效的綜合治療，血清鈉會上升到正常水平；由藥物引起的，調整用藥劑量或停藥後患者血漿鈉恢復正常；細胞外液減少和腦性鹽耗綜合徵引起的，補鹽補水即可糾正。

2. 不同情況低血鈉症的治療

（1）嚴重低鈉血症

這種情況下患者出現症狀較重，患者血清鈉<125mol/L，情況往往較為危急，指南的治療建議也相對複雜，需要分三步走：

① 嚴重低鈉血症第1h治療

② 1h 後血鈉升高5mmol/L，並且患者症狀改善的治療

③ 1h 後血鈉升高5mmol/L ，但患者症狀無改善的治療

④嚴重低血鈉症管理建議

（2）中重度低鈉血症：血清鈉≤129mol/L

（3）無中重度症狀的急性低鈉血症治療

患者無噁心、嘔吐、頭痛，意識障礙，但血鈉在48h內急劇下降。

（4）無中重度症狀的慢性低鈉血症治療

患者無噁心、嘔吐、頭痛，意識障礙，但血鈉下降超過48小時。

（5）高容量低鈉血症治療

（6）抗利尿激素分泌失調綜合徵 (SIADH) 治療

（7）腦性耗鹽綜合徵（ CSWS ）治療

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敲黑板，治療中這些事項要注意！

1． 尿量突然增加（＞100 mL/h）時， 建議每2 h監測血鈉。

2． 中國2007年版低鈉血症診治指南認為，在慢性低鈉血症治療過程中，應控制血鈉升高24 h<10-12 mmol/L，在48 h<18mmol/L，以避免滲透性脫髓鞘綜合徵的發生。

脫髓鞘綜合徵患者臨床上可出現偏癱、四肢癱、延髓性麻痹、呼吸肌麻痹及閉鎖綜合徵、昏迷等意識改變。

一些病人可表現為無力及構音障礙。

3.增加溶質攝入的措施， 推薦每日攝入0.25～0.5g/d尿素，添加甜味物質改善口味。

可製備如下袋裝尿素口服劑：尿素10g+碳酸氫鈉2g+檸檬酸1.5g+蔗糖200mg，溶於50～100mL 水中。

4．如低鈉血症被過快糾正應採取以下措施：

① 如果第1個24h 血鈉增加幅度＞10mmol/L，第2 個24h＞8mmol/L，建議立即採取措施降低血鈉；

② 建議停止積極的補鈉治療。

③ 建議有關專家會診以討論是否可以開始在嚴密尿量及液體平衡監測下以＞1h 的時間，10mL/kg 的速度輸注不含電解質液體（如葡萄糖溶液）；

④ 建議專家會診，討論是否可以靜注去氨加壓素2g， 間隔時間不低於8h。

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請叫我感動中國好學霸。

參考文獻

[1]張劭夫. 2014歐洲低鈉血症診療臨床實踐指南解讀[J]. 中國呼吸與危重監護雜誌, 2015(01):103-106.

[2]任麗麗, 沈麗琴. 腫瘤相關低鈉血症及其研究進展[J]. 實用醫學雜誌, 2009(16):2611-2613.

[3]BERGHMANS T, PAESMANS M, BODY J J, et al. A prospective study on hyponatraemia in medical cancer patients: epidemiology, aetiology and differential diagnosis[J]. Supportive Care in Cancer, 2000,8(3):192-197.

[4]邢振義, 孫來廣, 石瑞珊. 腦性耗鹽綜合徵的治療體會[J]. 中國實用神經疾病雜誌, 2009,12(1):39-41.

[5]金義超, 王寶鋒, 王桂松. 腦耗鹽綜合徵的研究新進展[J]. 中華神經外科疾病研究雜誌, 2011,10(6):570-572.

[6]SPASOVSKI G, VANHOLDER R, ALLOLIO B, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia.[J]. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association, 2014,29 Suppl 2(10):i1.

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。

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