主任手把手教你：腫瘤患者低鈉血症的處理方法

作者：何生奇

來源：醫學界腫瘤頻道

肺癌（尤其是小細胞肺癌，約80%），胰腺癌、淋巴瘤、十二指腸癌等惡性腫瘤常可導致抗利尿激素分泌異常綜合徵（SIADH），主要表現為頑固性低鈉血症。

輕者（血Na+在130mmol/L以上），極少引起症狀。

當血Na+在125～130mmol/L之間時，可表現為胃腸道症狀，如厭食噁心嘔吐。

血鈉降至125 mmol/L以下時，易並發腦水腫，此時主要症狀為頭暈嗜睡、肌肉痛性痙攣、精神症狀等。

若腦水腫進一步加重，可出現癲癇，腦疝，呼吸衰竭，甚至死亡。

如果低鈉血症在48小時內發生則有很大危險，可很快出現抽搐、昏迷、呼吸停止或死亡。

第一、遇到腫瘤患者並發低鈉血症時，該思考哪些問題？

1.患者是否有低鈉血症的相關症狀？

輕度低鈉血症可以無症狀，中重度可表現為中樞神經系統症狀或體徵，從嗜睡、厭食、噁心、嘔吐、煩躁和頭暈頭痛，到明顯定向障礙、癲癇發作和死亡，輕重不一。

此外，肌肉痛性痙攣和疲乏等也較常見。

2.患者近期是否檢測過血鈉濃度？

動態辨析近期血鈉變化趨勢，判斷當下低鈉血症的急性or慢性？了解低鈉血症的發展速度和嚴重程度。

3.患者有無容量不足的表現？

4.患者有無嘔吐、腹瀉史？

腫瘤患者放化療過程中胃腸道副反應，如嘔吐和腹瀉，可以導致鈉和細胞外液的丟失，從而導致低鈉血症。

5.患者是否有腎臟基礎疾病？是否有充血性心衰？是否有肝硬化病史？

如有可能提示鈉瀦留，且伴有更嚴重的體液瀦留。

6.患者是否有甲狀腺功能減退或腎上腺功能減退病史？

甲狀腺功能減退和腎上腺功能減退均可導致鈉經腎丟失增多。

7.患者是否有中樞神經疾病？

腦腫瘤、腦炎均可能導致抗利尿激素分泌異常綜合徵。

8.是否有高脂血症或高蛋白血症的病史？

兩種疾病均會導致低鈉血症，這種情況也被稱為假性低鈉血症。

9.是否有糖尿病史？

血糖的明顯升高會降低血鈉。

水從細胞內轉移到高滲的細胞外，使血鈉稀釋。

糾正高血糖可以改善低鈉血症。

第二、臨床資料匯總

1.首先了解腫瘤病史和治療經歷，了解目前體內腫瘤負荷，了解最近一個月內有無放化療，有無使用利尿劑，有無突然停用降血脂藥，停用胰島素或者降糖藥，停用激素和其他藥物使用情況；

2.體格檢查，查體重再判斷血容量情況。

當從平臥位變到立位1分鐘後，SBP減少10 mmHg和（或）心率增加20次／分，則提示容量不足；氣促氣急提示容量過盛和肺水腫可能；皮膚褶皺並且粘膜乾燥，口乾口渴說明容量不足，肢體水腫提示高容量；

查看頸靜脈充盈情況，當患者床抬高30度，頸內靜脈未充盈說明容量不足，明顯充盈說明可能說容量過負荷；聞及濕羅音可能是容量過剩後心功能不全；血鈉急性下降或長期低血鈉會導致深部腱反射減弱。

3.實驗室檢查

①血液生化：低鈉血症往往伴有其他電解質紊亂。

注意血脂，血糖，血肝腎功能；

②血氣分析：血氣分析對於一些伴有意識改變低鈉血症患者有一定指導意義；

③尿電解質：隨意和24小時尿電解質和肌酐；

④測定血尿滲透壓：若滲透壓正常，則可能為嚴重高脂血症或少見的異常高蛋白血症所致的假性低鈉血症，滲透壓增高則為高滲性低鈉血症。

⑤甲狀腺功能：排除甲狀腺功能減退可能；

⑥皮質醇水平、ACTH刺激實驗：診斷SIADH前也必須排除糖皮質激素不足。

4.影像學及其他檢查

①胸片或胸部CT：了解有無急性心功能不全、肺和縱膈占位、肺炎等。

②頭顱CT：必要時查。

第三、治療計劃和治療方法

01.有意識改變等中樞表現時，應緊急處理：

①生理鹽水和呋塞米：可糾正高容量性及等容量性低鈉血症。

若是低容量低鈉血症則單用生理鹽水即可；記錄出入水量；必要時補鉀。

糾鈉速度過快易導致腦橋中央脫髓鞘病變。

治療目標：在短時間內（4～6小時）內將血鈉升高至120～125mmol/L。

隨後24～48小時或更長的時間，逐漸將血清鈉濃度恢復正常。

可靜脈滴注3%氯化鈉溶液，同時注射利尿藥以加速游離水的排泄，使血Na+更快得到恢復，並避免容量過多。

糾鈉速度宜先快後慢，開始糾鈉速度控制在1.0mmol／L.h，血鈉上升至120～125mmol／L，在其後的24～48小時內控制在0.5mmol／L.H並緩慢糾正血鈉至正常水平；

②高滲鹽水（3％）：很少使用。

高滲鹽水的提升血鈉作用比生理鹽水更強，但需注意因糾鈉速度過快繼發肺水腫、腦脫髓鞘病變等。

02.低容量性低鈉血症

①擴容補鈉：靜脈補充生理鹽水。

②鉀：若是因使用利尿劑引起的低鈉血症需補充流失的鉀。

03.等容量性低鈉血症（無水腫表現）

抗利尿激素不適當分泌綜合徵（SIADH）患者需限制入水量在800～1000ml/d。

由腫瘤引起的慢性SIADH者可口服地美環素300～600mg，每日2次，約1周起效。

04. 高容量性低鈉血症，限制入水量。

①慢性充血性心力衰竭：治療包括地高辛、利尿劑（如呋塞米）、ACEI和限制鈉鹽。

②腎病綜合徵：對激素敏感者可予激素治療，增加患者蛋白攝人，並限制鈉水攝人。

常加用呋塞米。

③肝硬化：利尿，限制水鈉攝人。

口服螺內酯和呋塞米；劑量比例為螺內酯：呋塞米＝100mg：40mg。

④腎功能不全：限制鈉水攝入，根據情況加用袢利尿劑或行透析治療。

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