子宮肌瘤臨床實踐

子宮肌瘤是極常見的良性腫瘤1，黑人婦女終生患病率超過80%，白人婦女接近70%2，使用超聲篩查51%的絕經前婦女新診斷有子宮肌瘤2。

子宮肌瘤可表現為月經過多或長時間出血，也可發生在絕經後婦女，對該類人群需排除子宮內膜癌；大的肌瘤和大子宮症狀「嚴重」，包括腸道、膀胱功能紊亂和腹部包塊；痛經、非盆腔疼痛、不孕及反覆流產也是常見表現，還有部分患者沒有症狀。

子宮肌瘤的高危因素有：年齡和黑色人種3，研究報導黑人婦女症狀更加嚴重，住院患者中黑人為白人的三倍，子宮肌瘤剔除發生率為白人的七倍；生殖和環境因素也是其影響因素6,7，8，初潮早和16歲之前使用口服避孕藥使子宮肌瘤風險增加，而孕激素可使風險降低6,7,9，飲食因素，如水果、蔬菜和低脂乳製品可減少相關風險10，BMI以及特定基因突變也與子宮肌瘤的形成有關11，12、13。

治療方法：子宮切除是治療子宮肌瘤最有效的方法，消除了肌瘤復發的風險，但不適合所有的患者；如保留子宮需要參考肌瘤的大小，數量，位置，症狀以及年齡，對於粘膜下肌瘤宮腔鏡下肌瘤電切是有生育要求患者的首選治療；排除粘膜下肌瘤的經量過多的患者，有效的治療藥物有：避孕藥（含左炔諾孕酮宮內節育器）、氨甲環酸和非甾體類抗炎藥；大肌瘤患者的保守治療方法包括：肌瘤剔除、子宮動脈栓塞，聚焦超聲以及射頻消融術。

策略及依據

診斷 絕經前女性出現月經過多，婦科檢查發現子宮增大或觸及包塊，高度懷疑子宮肌瘤。

超聲檢查很容易區分肌瘤和妊娠子宮或附件包塊，宮腔注水後行超聲檢查有助於識別腔內肌瘤的類型14；磁共振成像（MRI）可顯示肌瘤退化特徵，判斷肌瘤與子宮內膜和子宮漿膜的關係。

每年一次的超聲檢查被推薦用於監測肌瘤，但證據不足15，在一項研究中，間隔6個月複查MRI發現肌瘤變化從縮小89%至增大138%不等，中位增長大約9%16。

鑒於疾病的發展過程，肌瘤會突發快速長大17 ，18、19，但非全部都是20。

指南建議：肌瘤大幅增長和退化也屬正常，子宮肌瘤的快速增長不是治療的指征。

月經過多的婦女出血的嚴重程度及潛在的後果，比肌瘤本身更需要評估21，輔助檢查包括：全血細胞計數及甲狀腺功能檢查，還需要評價凝血機制（尤其是vonWillebrand病，或患者有相關的個人史或家族史14,18,21），有無子宮內膜增生的高危因素（肥胖，慢性無排卵，單用雌激素無孕激素治療），並需要子宮內膜活檢21。

有相當多的爭論涉及「假定的良性子宮肌瘤患者漏診子宮癌的患病率」。

研究表明：行微創子宮切除及分碎術的「子宮肌瘤」患者中子宮癌的風險約為1/300，年齡＜40歲者風險約1/1500，40~44歲者約為1/110022。

子宮平滑肌肉瘤的高危因素有：盆腔放療史，使用他莫昔芬，以及一些罕見的遺傳綜合徵18。

子宮內膜活檢或MRI檢查有助於診斷18,23，但沒有任何形式的術前檢查可以明確排除肉瘤；所有接受治療的「子宮肌瘤」患者建議風險諮詢，儘管幾率較低，但均可能患癌24。

治療 在美國，儘管子宮肌瘤的相關衛生保健年度費用超過340億美元，很少有隨機對照試驗指導治療25、26。

由於子宮肌瘤的大小，數量，位置和臨床表現都很明確，治療就必須針對具體的臨床表現，症狀的性質提示治療的選擇，沒有證據支持常規治療無症狀性子宮肌瘤15,18,20。

子宮切除術 是完成生育婦女的治療選擇，這是防止肌瘤復發的唯一途徑15，並可治療伴隨疾病，包括子宮腺肌症以及宮頸上皮內瘤變。

研究表明子宮切除術可改善患者的生活質量1~10年15,27。

手術方式有經腹、陰道及腹腔鏡（包括機器人）。

陰式子宮切除術併發症少，但肌瘤大小限制了該手術的實施15,28。

腹腔鏡大大減少了限制，但要權衡未排除的肉瘤使用分碎器帶來的獲益及風險，關注腹膜擴散以及對生存的影響22,28，儘管這種風險之大存有爭議。

近期FDA建議絕經前婦女在全子宮切除術中，對不適合大塊切除組織者，限制使用電力分碎術，建議該類手術患者術前諮詢電力分碎術的風險24。

子宮切除術的不良事件是常見的，一項研究表明腹式子宮切除術的患者存在高達28%的醫療風險或手術併發症（如大出血、傷口併發症、發熱等），有10%的輸血風險26。

雖然子宮切除率在下降，但美國婦女終生子宮切除發生率為45%27，占所有子宮肌瘤手術的3/4，儘管根據地理分布該比率差異很大，但濫用子宮切除已引起高度關注27。

保留子宮的干預措施 專業指南支持根據患者的偏好切除肌瘤，即使沒有生育計劃，子宮肌瘤保守治療對患者也應該是可行的選擇18。

在美國對黑人婦女保留子宮及保留生育功能的價值已引起重視5。

對於經量過多是唯一症狀的子宮肌瘤，推薦的治療方法有：氨甲環酸和左炔諾孕酮宮內緩釋系統15,20,29。

氨甲環酸是口服抗纖維蛋白溶解劑，僅限於經期應用，減少出血，副作用小20、30，雖然其作用機理涉及血栓形成風險，但臨床觀察中並未發生30，但不宜與口服避孕藥合用。

曼月樂可有效減少月經量，並提供避孕，但粘膜下肌瘤婦女脫環率高（12%）15,31。

口服避孕藥也有一定的療效15、18，非甾體類抗炎藥可緩解痛經和減少月經量，與氨甲環酸或曼月樂相比療效稍差。

粘膜下肌瘤（FIGO 0和1型）可導致子宮出血，宮腔鏡下肌瘤切除是最佳選擇15,18,20,33,34，術後恢復快，可改善妊娠結局。

完成生育的患者可行子宮內膜消融術，採用熱、冷或機械的手段破壞子宮內膜，達到減少月經量的目的。

對於FIGO 0~2型粘膜下子宮肌瘤子宮內膜消融聯合肌瘤切除15,20，其恢復等同於粘膜下肌瘤電切術，但療效更好。

由於隨後妊娠併發症（如：異位妊娠、胎盤異常、早產）發生風險增加，消融術後需服用避孕藥物15。

包塊及相關症狀的治療 對於單獨以盆腔包塊為症狀或出現相關經量過多的患者，縮小肌瘤體積十分重要，可採用藥物及其它干預措施。

促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）可誘導閉經，縮小子宮體積，主要為術前應用，與鐵劑聯合可減輕貧血15,18,20。

GnRHa一般短期使用（2~6個月），長期使用需補充性腺甾體化合物以減輕更年期症狀和骨鈣丟失。

孕激素受體調節劑（米非司酮和醋酸烏利司他）可減輕症狀，縮小肌瘤體積35-38，在美國以外的地區醋酸烏利司他被批准為術前用藥，治療3個月；在美國，由於在這一指征上沒有適當的劑量，該藥未被批准治療子宮肌瘤。

芳香酶抑制劑和類固醇激素被證明在子宮肌瘤治療中有效，但有限的證據尚不支持臨床應用39。

剖腹或腹腔鏡手術可切除一個或多個肌瘤，縮小子宮體積，緩解出血症狀，並保留生育功能，其併發症和恢復過程等同於子宮切除術18,20，最近的安全指南指出電力分碎術適用於子宮肌瘤剔除術24，接受子宮肌瘤剔除術的患者較為年輕，患平滑肌肉瘤的風險較低。

多數指南支持子宮肌瘤剔除術為有生育要求的、症狀性壁間肌瘤和漿膜下肌瘤患者的首選方案15,18,20,34,40，腹式子宮肌瘤剔除術對於生育影響較大，3~4%的患者需更改為子宮切除術，術後粘連發生率高19,26；由於壁間肌瘤與不孕和妊娠併發症有關，子宮肌瘤剔除術沒有減少這種風險，無症狀壁間肌瘤的治療是不推薦的15,33；肌瘤復發也很常見，至少25%子宮肌瘤剔除術患者需要附加治療15、18。

子宮動脈栓塞是一種微創介入技術，也是全球性的治療方法，可顯著改善生活質量，住院時間短，恢復快41。

常見的併發症：輕度發熱和疼痛（栓塞後綜合徵）、陰道排出肌瘤42；併發症發生率與手術相似，嚴重者需要切除子宮15,41。

絕對禁忌征包括：妊娠，可疑癌，活動性感染42，變性的肌瘤栓塞不能獲益。

對未來妊娠和卵巢功能受損的安全性擔憂限制了栓塞的廣泛應用。

研究表明子宮肌瘤切除術較栓塞術後分娩率高，流產率低15,41，RCT比較了子宮動脈栓塞術與子宮切除術後12-24個月對卵巢儲備功能的影響，發現兩組間無顯著差異43。

系統回顧15個隨機對照試驗和前瞻性隊列研究顯示：卵巢功能的喪失主要發生在年齡超過45歲的患者44。

MRI引導下的聚焦超聲是採用超聲熱消融治療子宮肌瘤的特有方法45，副作用少，症狀緩解可持續至術後5年，但目前缺乏與其它方法的療效比較46。

主要副作用：皮膚灼傷和可逆性盆腔神經病變。

一項研究涉及51名患者，術後妊娠成功率較高47，但妊娠的風險和結局尚缺乏數據。

射頻消融裝置是FDA批准的，用於腹腔鏡術中破壞肌瘤48。

一項單中心的RCT比較了腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術和射頻消融術，發現消融術出血少，住院時間短49，但對其後的妊娠缺乏長期的隨訪數據。

該方法與聚焦超聲目前尚未廣泛應用。

幾個RCT比較了子宮肌瘤不同的治療方法，涉及治療的長期效果，數據顯示接受子宮切除術+雙側卵巢切除者對比雙側卵巢保留者，全因死亡率較高，但證據不足50。

對女性子宮肌瘤治療最全面、最新的指南來自法國15，歐洲女性和男性更年期協會最近發布的指南與法國指南很大程度上是一致的，但未明確證據的分級20。

這篇綜述與這兩個指南基本一致，數據來自美國婦產科學會和美國生殖醫學會最近的許多關鍵性研究18、19，英國的指南也是有效的。

結論和推薦 症狀性子宮肌瘤需要干預治療。

如果無生育要求，子宮切除術保留雙側卵巢是一種選擇，替代子宮切除術的其他方法也應予以考慮。

如肌瘤大、多發性、子宮體積大，經量多，推薦栓塞、聚焦超聲或射頻消融治療，這些方法恢復快、併發症少；圍絕經期患者應權衡治療的風險和收益，並尊重她們的自主選擇。