扒一扒：男性甲亢的那點事兒

病例資料

前段時間，病房裡收治了這樣一位病人：患者男，51 歲。

因怕熱多汗、體重減輕 5 個月，雙側乳房增大 1 個月入院。

患者 1 個月前洗浴時發現雙乳房腫大，於外科診斷為乳腺發育，予丙酸睪酮（25 mg 肌注，2 次/周）治療 2 個月無效。

查體：血壓 130/80 mmHg，心率 87 次/min，消瘦貌，雙眼無突出，甲狀腺Ⅰ度瀰漫性腫大。

雙側可觸及直徑約 2 cm 的圓盤狀乳腺組織，邊界清，無粘連，有壓痛。

心肺腹體檢未見異常。

雙手平展細顫，外生殖器未見異常。

症狀見怕熱多汗，多食易飢，大便增多，性慾較旺盛，睡眠差。

思路一：關於乳房發育

從以上線索推斷，患者有「甲亢、Graves 病」嫌疑。

檢查其甲狀腺功能、促甲狀腺素受體抗體及甲狀腺核素掃描等，得以驗證。

那麼乳房發育是何原因？男性乳房發育症分為生理性、病理性和特發性 3 類。

生理性多見於新生兒和青春期男孩，可除外；病理性需有明確病因可尋。

檢查性激素：卵泡刺激素、黃體生成素、泌乳素均正常，雌二醇 300.5pmol/L（男性正常值 15～310pmol/L)，睪酮 42.24nmol/L（男性正常值 12～27nmol/L），肝功能、硫酸脫氫表雄酮、游離睪酮、人絨毛膜促性腺激素正常。

睪丸及肝臟彩超、腎上腺 CT 未見異常。

故本例患者可除外以下病理因素：

• 睪丸疾病：睪酮合成和分泌不足，雌激素水平相對增高，誘髮乳房增大。
  
  

• 腎上腺疾病：男性腎上腺產生雌激素, 腎上腺疾病可引起體內雌激素增多, 促使乳房發育。
  
  

• 肝臟疾病：雌激素經肝臟滅活，肝病致肝功能低下，體內雌激素蓄積過多，使乳房增大。
  
  

• 藥源性：洋地黃、異煙肼、利血平、螺內酯等（患者無相關用藥史）。
  
  

• 腫瘤：如支氣管肺癌、縱隔腫瘤、胃腸道惡性腫瘤產生異位人絨毛膜促性腺激素，刺激睪丸分泌雌激素，導致乳腺發育。
  
  

思路二：關於睪酮升高

檢查 ACTH 及皮質醇節律正常，隔夜小劑量地塞米松正常，可除外以下病理因素導致的睪酮升高：

• 庫欣綜合徵：腎上腺皮質功能亢進導致皮質醇及其中間產物睪酮的過量分泌。
  
  

• 先天性腎上腺皮質增生：多幼年發病，其腎上腺不能合成糖皮質激素，ACTH 失去抑制而刺激腎上腺皮質增生，造成酶前代謝產物 17α-羥孕酮等堆積，導致睪酮分泌增多。
  
  

• 腎上腺皮質的良性和惡性腫瘤：分泌過量睪酮及硫酸脫氫表雄酮，後者是合成睪酮和雌激素的前體物質（患者硫酸脫氫表雄酮及腎上腺影像學未見異常）。
  
  

• 異位 ACTH 腫瘤：由於腎上腺以外的癌瘤產生有生物活性的 ACTH，刺激腎上腺皮質增生，可導致雄激素增多。
  
  

總結

所有的矛頭都指向甲亢。

為什麼這麼說？因為甲亢和「性事」還真脫不了干係。

血液中大約 60% 的睪酮與性激素結合球蛋白緊密結合，1%～2% 的睪酮與白蛋白結合。

性激素結合球蛋白在肝臟中合成，與之結合的睪酮不具有生物活性。

只有與白蛋白結合的睪酮和游離睪酮具有生物活性。

甲亢時由於大量蛋白質的消耗，促使包括性激素結合球蛋白在內的蛋白質合成增加，故測定的睪酮總量是增加的，同時其清除率下降，性激素六項里的睪酮實為睪酮總量；另一方面，過量的甲狀腺激素促進膽固醇降解為類固醇的作用增強，類固醇又可在腎上腺內轉化為睪酮，再加上甲狀腺素本身對睪丸分泌睪酮亦有刺激作用。

這就是里睪酮升高的真相。

儘管如此，血清游離睪酮水平卻基本正常，其生物活性反而下降，所以男性甲亢患者並不出現睪酮增高時所應表現出的一系列相應的體徵和症狀。

與此同時，較多的睪酮在外周組織向雌二醇的轉化率升高，故雌二醇相對增多，結果游離睪酮與游離雌激素比例失調，比值比正常男性低。

更糟糕的是，對於下丘腦-垂體-睪丸軸來說，因為負反饋，促性腺激素如促黃體生成素也分泌減少。

這些證據，足以解釋男性甲亢患者陽痿、性功能低下及男性乳腺發育症等表現。

但在甲亢早期，過多的甲狀腺激素引起神經興奮性增強，部分患者可能出現暫時性的性功能亢進。

不必擔心，隨著甲亢治療的好轉，這些功能紊亂會逐漸恢復正常。

筆者想說的是，對於男性出現性功能障礙、乳房發育，必須注意有無甲亢的可能，而男性甲亢患者如出現性激素異常，或乳房發育，在鑑別診斷時，勿忘可能是甲亢的「傑作」。

作者：徐乃佳，武漢市中醫醫院內分泌科，主治醫師

來源：內分泌時間（微信公眾號）