常見婦科病「宮頸炎」的診療方案

宮頸炎的病因：宮頸炎是臨床上比較常見的一種婦科感染性疾病。

在性傳播疾病的門診人群中發病較多。

沙眼衣原體引|起的宮頸炎的發病很少，淋球菌引起的宮頸炎的發病率因人群而異。

宮頸炎也可以合併感染滴蟲和生殖器皰疹(特別是原發HSV-2 感染)。

然而，大多數宮頸炎的病例中，分離不出任何病原體，特別是那些感染性傳播疾病(STD)風險相對低的女性(如年齡>30歲)。

感染生殖道支原體、細菌性陰道病以及頻繁的灌洗可能導致宮頸炎。

另外，由於一些未知的原因，即使反覆抗菌治療，宮頸炎仍持續存在，大多數持續性宮頸炎並不是由沙眼衣原體或淋菌的復發或再感染導致的，可能與陰道菌群的持續異常、灌洗、化學刺激或柱狀上皮異位區的特發性炎症相關。

宮頸炎的臨床特點和特：宮頸炎的主要臨床特點：1.大部分患者無症狀，少數的衣原體感染者伴有典型的宮頸炎症狀。

2.有症狀者陰道分泌物增多，呈膿性，並有經間期出血、性交後出血等不適，可合併尿路感染。

3.局部檢查可見宮頸管充血、水腫及觸血，有膿性分泌物從頸管流出。

常與子宮內膜炎、宮旁組織炎和急性盆腔炎並存，可有全身性炎症表現。

子宮頸炎也可見於皰疹病毒感染，表現為宮頸表面有環死或潰瘍及滴蟲性陰道炎或外陰陰道念珠菌病。

宮頸炎的特徵性體徵：1.子宮頸管或宮頸管棉拭子上，肉眼見到膿性分泌物;2.棉拭子擦頸管，易誘發出血。

顯微鏡檢查可見白細胞增多，即可作出宮頸炎的初步診斷，隨後要進行病原學檢查，包括細菌培養、淋病奈瑟菌及沙眼衣原體檢測等。

宮頸炎患者往往會具備1項或同時具備2項特徵性體徵(見圖1)。

宮頸炎的治療：鑒於宮頸炎可能是上生殖道感染的徵象(子宮內膜炎),對於新近感染宮頸炎而就醫的患者，首先檢測沙眼衣原體和淋菌，警惕患者是否合併盆腔炎性疾病的可能。

另外，患有宮頸炎的患者也應警惕合併細菌性陰道病和滴蟲感染的情況，如存在細菌性陰道病和滴蟲感染，要積極進行相應的治療。

輔助檢查手段主要有宮頸分泌物塗片檢查，可發現淋菌、沙眼衣原體、滴蟲、黴菌及各種化膿菌。

必要時可做細菌培養及藥敏試驗，疑為皰疹感染時可行進一步檢測。

根據感染的病原體給予相應的抗生素。

1.以全身治療為主：衣原體感染治療方案:1.阿奇黴素1g,單次頓服。

2.強力黴素100mg口服,2次/日,7天。

淋菌感染包括單純性淋病和有合併症淋病。

單純性淋病指侵犯下生殖道或咽喉、直腸等的淋病;有合併症淋病指其感染了女性盆腔臟器或播散性淋病及妊娠期淋病。

淋菌感染治療方案:首選頭孢嗪250mg,1次肌注或者壯觀黴素2g,1次肌注。

2.局部治療：可用陰道擦洗液,放置含抗生素的陰道栓，1次/日，或將塗有抗生素的陰道棉球貼近宮頸，定期換藥。

如合併子宮內膜炎，則暫不進行陰道灌洗，應積極地治療急性子宮內膜炎。

子宮內膜炎可塗呋喃西林粉或磺胺粉劑。

急性期禁忌宮頸活檢、息肉摘除、物理治療、陰道灌洗等。

3.復發和持續性宮頸炎：持續性宮頸炎的患者應重新評估再次感染性傳播疾病(STD)的可能性，並重新檢測陰道菌群。

如果除外復發和(或)再感染特異的STD,未患細菌性陰道病，而且性伴侶曾接受過治療，對於該類持續性宮頸炎患者的處理方案還未明確，實行重複或延長抗生素治療的價值並不肯定。

接受重複或延長抗生素治療的患者應在治療後複查，從而根據其宮頸炎是否治癒制定下一步治療方案。

另外，針對持續性宮頸炎引起明顯症狀的患者，可以考慮實行物理治療。

4.隨訪：對於患有宮頸炎並已接受治療的患者，隨訪應根據推薦進行。

如果症狀持續，應建議患者返院重新評估。

5.對於性伴侶的處理：對於宮頸炎已經治療的女性的性伴侶如確定或疑似STD,則應積極處理。

如果源頭患者被確定或懷疑感染衣原體、淋菌或滴蟲，性伴侶應被告知，並接受積極的STD治療。

重新認認只慢性宮頸炎：通常認為慢性宮頸炎是由急性宮頸炎治療不徹底後轉化而來，或是分娩、流產或手術損傷後引起感染。

雖然各種病原往往是慢性宮頸炎的初始原因，但在慢性宮頸炎的治療中，局部組織中已不再有大量病原的繁殖。

慢性宮頸炎通常包括宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸肥大、宮頸納囊、宮頸管黏膜炎幾種情況。

由於宮頸組織中已經不再有病原體繁殖，組織學上發現宮頸間質中僅存在散在的淋巴細胞，可作為免疫細胞存在，並不能作為慢性宮頸炎症的診斷。

目前已放棄「慢性宮頸炎」的概念。

那麼目前應如何看待宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸肥大、宮頸納囊、宮頸管黏膜炎這幾種情況呢?宮頸糜爛是由於宮頸鱗狀上皮脫落，脫落面被柱狀上皮及不成熟化生的鱗狀上皮所覆蓋。

因此，宮頸糜爛並非真正的糜爛面，只因柱狀上皮菲薄，其下間質透出，故呈紅色。

我們可以把「宮頸糜爛」看作是鱗柱交界外移形成的寬大轉化區及內側的柱狀上皮，這是一種正常的陰道鏡圖像。

國外已於上個世紀80年代陸續取消了「宮頸糜爛」這一術語，而將柱狀上皮外移所致，肉眼呈現糜爛樣改變者稱為宮頸柱狀上皮外移，或翻譯為宮頸柱狀上皮異位。

目前，宮頸糜爛這一術語僅指由於各種原因，如單純皰疹病毒、梅毒等感染性疾病導致的上皮脫落的真性糜爛。

目前，臨床上處理宮頸柱狀上皮外移患者存在著一些不足，如忽視宮頸柱狀上皮外移的生理性及宮頸炎病原體的檢測,過度使用物理治療;另一種則是認為「宮頸糜爛」屬於慢性炎症，忽視其與宮頸癌前病變的相似性，長期不進行宮頸細胞學篩查，延誤了患者的治療。

這兩種觀念都是需要糾正的。

對於宮頸柱狀上皮外移患者，宮頸細胞學正常，病原體檢查(-),可定期隨訪，無需治療。

宮頸肥大目前無明確診斷標準，亦不需治療;宮頸腺囊腫是新生的鱗狀上皮覆蓋宮頸腺管口或伸人腺管，將腺管口阻塞所致，無特殊臨床意義，可定期隨訪，無需治療;宮頸息肉屬宮頸的良性增生性病變,治療首選手術摘除。

以上3種情況均不屬於宮頸感染性疾病。

圖1宮頸炎的特異性體徵和白細胞檢測：

特徵性體徵

(1)子宮頸管或宮頸管棉拭子上， 肉眼見到膿性分泌物。

(2)棉拭子擦頸管，易誘發出血。

白細胞檢測

(1）宮頸管膿性分泌物，革蘭染色，中性粒細胞>30個/HP(亦有採用中性粒細胞>15個/HP診斷)。

(2)陰道分泌物中性粒細胞10個/HP。