咳嗽用激素治療，靠譜嗎？

作者丨大熊

來源丨醫學界呼吸頻道

患者提問：長期咳嗽，醫生會開具激素處方治療我的咳嗽，很擔憂激素治療會不會帶來毒副反應？

咳嗽是患者就診最重要的主訴之一，按照病程長短分成急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。

慢性咳嗽是指以咳嗽為主要或唯一症狀，胸片檢查無明顯異常，咳嗽時間超過8周的患者。

不管是在歐美國家，還是在中國，慢性咳嗽均是內科門診最常見的疾病之一。

部分臨床醫師常常輕易將慢性咳嗽患者診斷為「慢性支氣管炎、支氣管炎、慢性咽喉炎」等，據有關研究顯示，約80%以上的慢性咳嗽患者都被診斷為氣管炎、慢性支氣管炎或咽炎，約69%的患者使用了抗生素治療，其中相當部分的患者由於診斷不明，長期得不到有效的治療，反覆進行一系列檢查，不僅給這部分患者的工作、生活乃至心理帶來極大的困擾，也導致醫療資源的嚴重浪費，增加了患者的經濟負擔。

慢性咳嗽常見病因

慢性咳嗽的最常見病因包括咳嗽變應性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合徵（UACS）、嗜酸性粒細胞性支氣管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、變應性咳嗽（AC），這些病因約占慢性咳嗽病因的70%-95%。

（1）咳嗽變異性哮喘（CVA）：是一種特殊類型的哮喘，1/3慢性咳嗽患者由咳嗽變異性哮喘引起。

咳嗽（主要是刺激性咳嗽）是其唯一或主要臨床表現，一般沒有胸悶氣喘，患者有氣道高反應性（所以支氣管激發試驗陽性），咳嗽比較劇烈，通常為夜間咳嗽，支氣管舒張劑治療有效。

（2）上氣道咳嗽綜合徵（UACS）：又稱鼻後滴漏綜合徵（PNDS），是引起兒童尤其是學齡前與學齡期兒童慢性咳嗽第2位主要病因。

除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部疾病相關，比如變應性或非變應性咽炎、喉炎、慢性扁桃體炎等。

除了有咳嗽、咳痰以外，患者還可能有鼻塞、鼻涕增加、鼻子瘙癢、眼癢、鼻後滴流感、頻繁清喉、咽後壁粘液附著、咽癢、咽部異物感或燒灼高等，正因為 UACS 涉及多種疾病疾病，臨床表現無特異性，單靠臨床表現較難明確診斷。

（3）嗜酸性粒細胞性支氣管炎（EB）：是一種以氣道嗜酸性粒細胞浸潤為特徵的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應性陰性（這點與是CVA的主要區別），主要表現是慢性刺激性咳嗽，乾咳，咳嗽無晝夜性區別。

臨床表現缺乏特異性，體格檢查常無異常發現，診斷主要依靠誘導痰細胞學檢查（痰細胞學檢查嗜酸性細胞比例≥2.5%）。

（4）變應性咳嗽（AC）：目前尚無公認診斷標準，主要表現為慢性刺激性乾咳，支氣管激發試驗陰性（這點是與CVA的主要區別），有過敏性疾病史，誘導痰細胞學檢查達不到診斷EB的水平（這點是和EB的主要區別）。

（5）胃食管反流性咳嗽（GERC）：因為胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為主要臨床表現的綜合徵，發病機制複雜。

典型臨床表現有燒心、反酸、噯氣，但不少患者僅表現為咳嗽，以白天咳嗽為主，進食酸性、油膩食物容易引起或加重咳嗽。

胃食管反流性咳嗽還有一個突出特點是同體位有關。

24h食管pH值監測是目前診斷GREC最為有效的方法。

我們可以看到，要徹底明確慢性咳嗽的病因需要進行大量的檢查，包括胸部CT、肺通氣功能及支氣管激發試驗、痰誘導檢查、24h食道PH值監測、鼻竇CT及纖維支氣管鏡等，患者經濟花費較大，很多基層醫院甚至教學醫院都不完全具備上述檢查條件。

許多患者也不願意進行這麼多檢查。

慢性咳嗽的經驗性治療

2015年我國咳嗽診斷與治療指南指出，當客觀條件有限時，經驗性治療可以作為一種替代措施（2C）。

慢性咳嗽的經驗性治療應遵循以下幾條原則：

1、推薦首先針對慢性咳嗽的常見病因進行治療，國內外研究結果顯示，慢性咳嗽常見病因為CVA、UACS/PNDS、EB、AC和GERC（1A）。

2、建議根據病史推測可能的慢性咳嗽病因並進行相應的治療 (2C)。

如患者的主要表現為夜間或凌晨刺激性咳嗽，則可先按CVA進行治療；咳嗽伴有明顯反酸、暖氣、胸骨後燒灼感者則考慮GERC的治療；如感冒後繼發咳嗽遷延不愈，則可按PIC進行處理。

咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻癢、頻繁清喉及鼻後滴流感者，先按UACS／PNDS進行治療。

3、建議根據臨床特徵將慢性咳嗽分為激素敏感性咳嗽(包括CVA、EB及AC)、UACS和GERC進行經驗治療，有利於減少經驗治療的盲目性，提高經驗治療的成功率(2C)。

以患病率為導向的階梯性、序貫性治療策略(2C)是一種優先考慮常見、治療簡單和見效快的病因，最後考慮少見、療程長和起效慢的病因，邊診斷邊治療的方案，適用於疾病特徵不夠典型或多種病因同時存在的情況(1C)。

建議將美敏偽麻溶液、複方甲氧那明用於UACS/PNDS、AC和PIC等經驗治療(2C)。

懷疑激素敏感性咳嗽者，可建議先口服小劑量激素治療1周，症狀緩解後改用ICS或聯合β2受體激動劑治療 (2C)。

4、咳嗽伴咳膿痰或流膿鼻涕者建議用抗生素治療(2D)。

多數病因與感染無關，經驗治療時應避免濫用抗生素。

5、建議UACS/PNDS、CVA、EB的經驗性治療療程為1-2周，GERC至少2-4周(2D)。

口服糖皮質激素一般不超過1周。

治療有效者，繼續按相應咳嗽病因的標準化治療方案進行治療。

6、經驗治療有一定的盲目性，應注意排除支氣管惡性腫瘤、結核和其他肺部疾病。

經驗性治療無效者，建議及時到有條件的醫院進行相關檢查明確病因(2D)。

激素敏感性咳嗽

由於咳嗽變異型哮喘（CVA），嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）及變應性咳嗽（AC）均對糖皮質激素敏感，稱之為激素敏感性咳嗽。

激素敏感性咳嗽這一概念的提出，強調了糖皮質激素在慢性咳嗽治療中的重要性，有助於臨床醫生在無法進行病因診斷的情況下，使慢性咳嗽患者得到較好的治療。

我國的一項多中心研究表明，在我國63%的慢性咳嗽患者屬於激素敏感性咳嗽。

因此，臨床上刺激性乾咳患者，如果沒有明顯的反流相關症狀或鼻後滴流症狀，首先考慮激素敏感性咳嗽的可能，進行經驗性治療。

如果患者有變應性鼻炎病史，工作環境或生活環境有變應原接觸史，或有過敏性疾病的家族史，則更要考慮激素敏感性咳嗽的可能。

可先口服3-5天小劑量激素治療。

最近的一項研究顯示經驗性治療對於81.2%的慢性咳嗽患者有效。

將經驗性治療在臨床工作中與實驗室檢查相結合是一種比較理想的治療慢性咳嗽的模式。

所以當醫生讓長期咳嗽的您使用激素治療時，不需要有心理負擔，困擾您多日的咳嗽可能就此開始緩解。

如果經驗性治療無效，則建議及時到有條件的醫院進行相關檢查明確病因後進行標準化治療。

參考文獻

[1]賴克方，劉寶娟.激素敏感性咳嗽的臨床特徵與治療[J].中國臨床醫生，2014，42（7）：8-10.

[2]劉寶娟，賴克方，許丹媛，等.激素敏感性咳嗽和非激素敏感性咳嗽的臨床特徵分析[J].中華肺部疾病雜誌（電子版），2014，7（5）：499-503.

[3]中華醫學會呼吸病學分會哮喘組. 咳嗽的診斷與治療指南（2015）[J]. 中華結核和呼吸雜誌，2016,39（5）：323-339.