2016 ACOG宮頸癌篩查指南解讀

宮頸癌篩查應在21歲開始。

作者：張麗麗 張師前

來源：「張師前」微信號（Gynecol-Oncol）

2016年1月，美國婦產科醫師學會（ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists）發布了子宮頸癌的篩查和預防實踐指南（ACOG Practice Bulletin No. 157，ObstetGynecol.2016；127:185-7.)，以替代2012年11月發布的第131號實踐指南。

ACOG實踐指南主要是對婦產科醫療實際工作各領域最新技術及臨床治療信息進行總結。

這些實踐指南及臨床處理建議都是在大量證據基礎上制定的。

ACOG 是美國最主要的提供婦女健康保護和治療的專業學會，有58,000名會員。

ACOG的實踐指南對美國婦產科醫生及相關醫生臨床工作起最主要指導作用。

得益於廣泛的宮頸癌篩查，美國近30年來宮頸癌發病率降低了50%以上，1975年發病率為每10萬女性14.8例，2011年這一數字降低至了6.7例；死亡率也從每10萬女性5.55例同步降低至2.3例。

2011年，美國癌症學會（ACS）、美國陰道鏡和宮頸病理學會（ASCCP）及美國臨床病理學會（ASCP）更新了宮頸癌篩查指南（Saslow D, et al. CA Cancer J Clin 2012；62:147–72），隨後美國預防服務工作組（USPSTF）也發布了最新篩查指南（Moyer VA. Ann Intern Med 2012;156:880–91）。

2014年4月，美國食品和藥品管理局（FDA）批准羅氏HPV檢測可用於宮頸癌初篩；2015年2月ASCCP及婦科腫瘤學會（SGO）14位專家學者發布了一項關於HPV檢測在宮頸癌篩查中的臨時建議指南（Huh WK et al. ObstetGynecol 2015;125:330–7）。

美國臨床醫生和病人現存在著一個複雜或疑惑的問題，在新技術新方法層出不窮的今天，宮頸癌篩查該採取什麼樣的方案?HPV檢測是否可以代替細胞學篩查?根據不同年齡制定篩查方案時，不同年齡女性的風險-獲益比該如何平衡？ACOG157號實踐指南非常全面的總結了美國婦女子宮頸癌篩查和預防的歷史及現狀，宮頸細胞學應用和發展，細胞學TBS報告的逐步修訂，高危HPV檢查及HPV基因分型在宮頸癌篩查中的應用，對細胞學和HPV檢查有異常的婦女臨床處置指南的修訂等。

我們對2016年ACOG宮頸癌篩查指南做一系統的解讀，以饗讀者。

一．新版本的主要更新

強調了宮頸癌篩查和預防推薦中的改變，包括討論了單一使用HPV測試篩查的角色、HPV疫苗的藥效更新、以及修改了HIV陽性女性的癌症篩查指南。

1.HPV檢測：更新了2014年4月，美國食品和藥品管理局（FDA）批准羅氏HPV檢測可用於25歲及以上女性宮頸癌的初篩。

超過65歲的女性如果既往篩查結果為陰性，可以停止篩查。

2.HPV疫苗：更新了疫苗的使用，指南包括了九價HPV疫苗的使用指導，這樣就覆蓋了另外五種高風險的病毒株篩查。

之前完成三針系列的四價HPV疫苗或二價疫苗後不常規推薦再次接種九價 HPV疫苗(67)。

如果一個女性病人已開始了HPV疫苗的接種,那可以完成任何這個系列的HPV疫苗產品(66)。

因此,鑒於HPV疫苗的高度保護作用與未接種疫苗的女性感染病毒的風險,建議符合條件的患者都應該接種現成的任何疫苗,而不應該推遲接種特定類型的疫苗。

3.更新了HIV感染女性的宮頸癌篩查策略：新指南指出，建議依據年齡行宮頸癌篩查，篩查應在有起始性生活開始，無論HIV病毒的傳播方式,但應不遲於21歲開始。

HIV感染女性的宮頸癌篩查應持續終生，而不是到65歲就停止。

小於30歲的HIV感染者，應在初次診斷HIV時進行宮頸細胞學檢查。

如果初始細胞學檢查結果是正常的，下一次細胞學檢查應該在12個月內。

如果連續三年的宮頸細胞學檢查結果是正常的，應該每3年隨訪宮頸細胞學檢查。

不推薦年齡小於30歲的HIV感染女性行聯合篩查。

30歲以上的HIV感染女性可行單獨細胞學檢查或聯合篩查。

單獨細胞學檢查的女性，如果連續3年每年的檢查結果是正常的，可以每3年隨訪複查。

HIV感染女性聯合篩查結果正常（正常的細胞學和HPV陰性）可以3年內行下一次宮頸癌篩查。

HIV感染女性，聯合篩查結果：細胞學陰性而HPV陽性，則按普通人群處理。

HIV感染女性，細胞學結果是LSIL或更高級別病變建議行陰道鏡檢查。

HIV感染女性，細胞學是ASCUS，如果HPV陽性，建議行陰道鏡檢查。

如果HPV檢測結果無效，建議在6-12個月重複宮頸細胞學檢查，如結果仍是ASC-US或更高級別病變，建議行陰道鏡檢查。

二．篩查的起止年齡和頻率、篩查方法

1.強調了宮頸癌篩查應在21歲開始。

不管女性第一次性生活發生在幾歲或有其他行為相關的危險因素，小於21歲的女性不做篩查，除外HIV感染女性。

年輕女性如果出現HPV感染，而幾乎所有人都可以在1-2年內依靠免疫系統清除病毒而不發生瘤變。

比指南建議的時間更早的進行篩查可能會增加患者的焦慮、患病率和花費，並導致過度隨診。

2.21-29歲女性應行單獨細胞學檢查，每3年篩查一次,不必每年行宮頸癌的篩查。

30歲以下女性不必行聯合檢查。

30-65歲女性推薦每5年行細胞學和HPV聯合檢查；每3年單獨行細胞學檢查也是可行的,不必每年篩查。

3.對於既往篩查充分陰性且沒有CIN2或更高級別病變的患者，65歲以後應停止各種形式的篩查。

所謂既往篩查結果充分陰性被定義為，在過去10年間，連續3次細胞學陰性，或2次聯合篩查陰性，最近的一次檢查在5年之內。

有CIN2、CIN3和AIS病史的女性，應該在CIN2、CIN3和AIS自然消退或妥善治療後持續篩查20年，即使超過了65歲。

4.對於已行全子宮切除，且既往沒有CIN2或更高級別病變的女性，應停止常規的細胞學檢查和HPV檢測，且沒有任何理由重新開始。

5.有下列高危因素的女性，可能比常規篩查指南推薦的需要更頻繁的篩查，這是針對平均風險的女性：

■ HIV感染女性

■ 免疫缺陷女性（例如接受實體器官移植者）

■ 子宮內乙烯雌酚暴露女性

■ 既往因CIN2，CIN3或癌治療女性。

（點擊看大圖）

三．HPV檢測

2015年,ASCCP和SGO發布臨時指南使用FDA批准的HPV檢測用於25歲以上女性宮頸癌的初篩,HPV初篩可以替代當前細胞學檢查。

如果使用初始HPV檢測，應按ASCCP和SGO的臨時指南執行，25歲之前的女性不用行HPV檢測；可行單獨的細胞學檢查。

初始HPV篩查結果為陰性應不短於每3年進行重新篩查。

陽性結果應進行HPV-16和HPV-18的基因分型，如果基因分型檢測結果是陰性，行細胞學檢查。

如果基因分型和細胞學檢查結果陰性，患者應在1年內進行隨訪檢測。

雖然在臨時指南中沒有明確提出，但有很重要的幾點。

對於既往篩查結果陰性的女性在65歲時可以停止篩查。

對於沒有宮頸的女性不用行初始的HPV檢測。

對於HPV初篩陽性女性1年隨訪期間基因分型陰性而細胞學檢查未說明，行聯合篩查是合理的。

對HIV陽性或免疫功能低下女性沒有指導檢測方法的使用。

四．聯合篩查結果異常的處理

1.聯合檢查中細胞學ASCUS和HPV陰性女性，CIN3的風險很低，但其風險仍略微高於聯合篩查陰性女性，推薦3年內行聯合篩查，該建議也是對2011年ACS、ASCCP和ASCP宮頸細胞學篩查指南的的修訂，對這些女性推薦常規篩查。

（見表2）

（點擊看大圖）

2.30歲及以上女性，聯合篩查中細胞學檢查陰性HPV陽性女性，應依照下列兩種途徑之一進行處理（Fig1）：

（1）12個月內重複聯合篩查。

如果重複的細胞學檢查為ASCUS或更高級別病變，或HPV仍為陽性，應建議患者行陰道鏡。

否則，患者應3年內行聯合篩查。

細胞學水平的診斷評估應該執行之前推薦的2012 ASCCP修正的異常宮頸癌篩查結果的管理指南對LSIL及任何異常病變(ASC-US或更高)的處理。

（2）立即行HPV-16和HPV-18的HPV分型檢測。

如果HPV-16和（或）HPV-18陽性，應直接行陰道鏡檢查。

如果兩種HPV亞型檢測系陰性，應在12個月內重複聯合篩查，對其結果的處理參照2012ASCCP修正的異常宮頸癌篩查結果的管理指南。

五．HPV疫苗與宮頸癌篩查

FDA批准的3種疫苗已經證實對預防HPV的感染是有效的：1）二價疫苗,包括HPV-16和HPV-18；2）四價疫苗,除了HPV-16和HPV-18還包括HPV-6和 HPV-11；3）2014年批准的九價疫苗，涵蓋另外的5種高危型HPV亞型。

二價和四價疫苗對非HPV-16和18亞型導致的約30%的宮頸癌，其交叉保護作用有限。

九價疫苗能涵蓋另外5種HPV亞型所致的超過20%的高危型HPV的感染。

疾病控制預防中心的接種諮詢委員會（ACIP, advisorycommittee on immunization practices），和美國婦產科學會（ACOG）推薦9-26歲女性注射疫苗。

對有機會性感染HIV的成人和青少年，工作組推薦9-26歲時接種疫苗。

目前，宮頸癌篩查仍然是保護女性遠離宮頸癌的最佳途徑，篩查時暫不考慮HPV疫苗是否接種。

之前完成三針系列的四價HPV疫苗或二價疫苗後不常規推薦再次接種九價 HPV疫苗。

如果一個女性病人已開始了HPV疫苗的接種,那可以完成任何這個系列的HPV疫苗產品(66)。

因此,鑒於HPV疫苗的高度保護作用與未接種疫苗的女性感染病毒的風險,建議符合條件的患者都應該接種現成的任何疫苗,而不應該推遲接種特定類型的疫苗。

目前的ACIP和ACOG建議允許疫苗接種到26歲,此時許多女性可能已經感染了病毒，這導致疫苗的功效大大地降低了。

疫苗的長期效果仍未完全明確。

儘管HPV疫苗是宮頸癌預防的重要一步，但它不影響常規宮頸癌篩查的必要性。

六．2014年宮頸細胞學報告Bethesda系統

（點擊看大圖）

七.建議和結論總結

以下建議是基於良好的和一致的科學證據（A級）：

■ 宮頸癌篩查應從21歲開始。

除了HIV感染女性，對年齡小於21歲的女性，無論性活動開始的年齡或是否有其他行為相關的危險因素，都不應行篩查。

■ 21-29歲女性應用單獨細胞學檢查，篩查應每3年一次。

聯合篩查不應用於年齡小於30歲的女性。

不必每年篩查。

■ 對於30-65歲女性，應行每5年一次的細胞學和HPV聯合篩查；也可選擇每3年一次的單獨細胞學檢查。

不必每年篩查。

■ 液基和傳統的宮頸細胞學檢查方法都是可行的篩查方式。

■ 對於既往篩查充分陰性且無CIN2及更高級別病變的女性，65歲以後無需繼續各種形式的篩查。

既往篩查充分陰性指在既往10年間連續3次細胞學檢查陰性，或連續2次聯合檢查陰性，最近的一次檢查在過去的5年之內。

?切除子宮及宮頸（即全子宮切除術後）且無CIN2及更高級別病變病史者，不用繼續行細胞學和HPV篩查，且以後不因任何原因再次篩查。

■ 有下列高危因素的女性，可能比常規篩查指南推薦的需要更頻繁的篩查，這是針對平均風險的女性：

以下建議是基於有限的和不一致的科學證據（B級）

■ 既往有CIN2、CIN3或AIS病史的女性應在病變自行消退或適當處理後的20年內持續篩查，即使年齡已過65歲，仍應繼續進行篩查。

■ 全子宮切除術後、但在過去20年間有CIN2或更高級別病變或曾患宮頸癌的患者，應繼續進行篩查。

對於這類患者在初始治療後的20年內，進行每3年一次的單獨細胞學篩查是合理的。

■ 25歲及以上的女性的宮頸癌篩查，可以應用FDA批准的初始HPV篩查替代當前的細胞學檢查。

單獨細胞學檢查和聯合篩查仍然是當前主要學會指南特別推薦的。

如果行初始HPV檢測,應該按照ASCCP和SGO臨時指南執行。

■ 對於細胞學ASCUS、HPV陰性女性，無論是HPV檢測還是聯合篩查獲得的結果，進展為CIN3的風險非常低，但風險仍要略高於聯合篩查結果陰性的女性，建議3年內行聯合篩查。

■ 30歲及以上女性，聯合篩查結果細胞學陰性、HPV陽性的患者應依據以下兩種途徑之一進行處理：

1. 12個月內重複聯合篩查。

如果重複的細胞學檢查為ASC-US或更高級別病變，或HPV檢測仍陽性，應建議患者行陰道鏡。

否則，患者3年內行聯合篩查。

2. 立即行HPV-16和HPV-18的HPV分型檢測。

如果HPV16和（或）HPV18陽性，應直接行陰道鏡檢查。

如果兩種HPV亞型檢測系陰性者，應在12個月時重複聯合篩查，對其結果的處理參照2012ASCCP修正的異常宮頸癌篩查結果的管理指南。

以下建議基於初步共識和專家建議（C級）

■ 接種HPV疫苗女性應依照未接種HPV疫苗女性同樣的指南進行篩查。

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