IDSA 臨床實踐指南：成人和兒童結核的診斷

感染結核分枝桿菌（Mycobacteriumtuberculosis，Mtb）的個體可能發展為活動性結核病（TB diseases），而表現出相應的症狀、體徵；或成為潛伏結核感染（latent tuberculosis infection，LTBI），而無臨床疾病的證據。

結核病的發病率、病死率在感染性疾病中位居首位，但有很多病例的診斷並不明確。

美國胸科學會（American Thoracic Society，ATS）、美國疾病預防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）、美國感染性疾病學會（Infectious Diseases Society of America，IDSA）建立工作小組，收集相關證據並採用 GRADE 系統（the Grading， Recommendations， Assessment， Development，and Evaluation）推薦成人及兒童結核病的診斷。

表 1 強和弱（一定條件下）推薦的解釋

LTBI 的檢測

Testing for LTBI

根據 Mtb 感染的可能性、感染時進展為 TBD 的可能性，進行 LTBI 診斷檢測的推薦。

如圖 1 所示。

圖 1 基於感染風險、進展為結核病風險、治療獲益，評估 LTBI 患者的流程。

制定用來評價疑似 LTBI 患者的診斷流程時，我們推薦：臨床醫生應該權衡感染可能性、進展為 TBD 的可能性、治療獲益（Horsburghand Rubin. Clinical practice：latent tuberculosis infection in the UnitedStates. N Engl J Med 2011；364：1441-8）。

針對這 3 個群體的特點制定了推薦，如圖示。

這些群與當前 TST 解釋的推薦相一致（AmericanThoracic Society，Targeted tuberculin testing and treatment of latenttuberculosis infection.MMWR Recomm Rep 2000；49：1-51）。

縮寫：CXR，胸部 X 片檢查；HIV，人類免疫缺陷病毒；LTBI，潛伏結核感染；Mtb，結核分枝桿菌；RR，相對危險度；TB，結核病；TST，結核菌素皮試。

推薦：≥ 5 歲，且符合下列標準的患者：（1）可能感染 Mtb；（2）低到中等風險進展為結核病；（3）已經確定進行 LTBI 的檢測；（4）有 BCG 疫苗接種史，或患者不可能返回來取 TST 報告，推薦γ干擾素釋放試驗（interferon-γ release assay，IGRA）而非結核菌素皮驗（tuberculin skin test，TST）（強推薦，中等質量量證據）。

注意：TST 是可以接受的替代檢查，尤其是 IGRA 不具備、太昂貴或工作量太大時。

建議：≥ 5 歲，但不符合上述標準，如果可能感染 Mtb，低到中等風險進展為結核病，或者確定進行 LTBI 的檢測，建議 IGRA，而非 TST（有條件的推薦，中等質量證據）。

注意：TST 是可以接受的替代檢查，尤其是 IGRA 不具備、太昂貴或工作量太大時。

建議：≥ 5 歲，可能感染 Mtb，疾病進展高風險，或者確定進行 LTBI 的檢測，並沒有足夠的數據推薦 TST 或者 IGRA 作為一線的診斷試驗。

推薦：Mtb 感染低風險和疾病進展低風險的患者，無需檢測 Mtb 感染。

此推薦得到一致贊同。

不過，我們也認識到，法律或認證部門可以要求執行該檢測。

如果針對不太可能感染 Mtb 的個體也需進行 LTBI 診斷檢測，與指南矛盾時：

建議：進行 IGRA，而非 TST（有條件的推薦，低質量證據）。

注意：TST 是可以接受的替代檢查，尤其是 IGRA 不具備、太昂貴或工作量太大時。

建議：如果初始試驗陽性，應再次進行診斷試驗（有條件的推薦，非常低質量證據）。

注意：確證試驗可以是 IGRA 或 TST。

只有當兩次試驗同時陽性時才考慮患者感染。

建議：<5 歲健康兒童，確定需要 LTBI 的檢測，建議 TST 而非 IGRA，（有條件的推薦，非常低質量證據）。

推薦流程總結見表 2。

儘管 IGRA 和 TST 都可以提供 Mtb 感染的證據，但並不能區分活動性結核和潛伏結核感染。

因此，在啟動 LTBI 治療之前，需要排除活動性結核的診斷。

通常判斷如下：患者是否有症狀提示 TBD 存在；進行胸部放射影像學檢查，如果影像學體徵顯示活動性結核病（如，氣腔模糊 [airspace opacities]、胸腔積液、空洞或系列影像學有連續改變），則留取標本，並根據結果進一步診治。

表 2 LTBI 檢測推薦的總結

1. 如果初始檢測陰性則再次進行檢測，這個策略可以提高敏感性，但特異性降低。

專家小組確定這是可以接受的權衡，針對如下情形：漏診 LTBI 的後果（如對治療可能獲益的患者沒有進行治療）超過了不恰當治療的後果（如肝毒性）。

2. 初始檢測陽性後進行確證檢測，基於以下 2 點：不太可能感染 Mtb 的個體中假陽性結果普遍存在的證據；以及委員會的假設：初始檢測陽性後進行確證檢測有助於識別初始檢測的假陽性結果。

縮寫：IGRA，γ干擾素釋放試驗；LTBI，潛伏結核感染；TST，皮膚結核菌素試驗

結核病的檢測

Testing for TB Disease

推薦：對所有懷疑肺結核的患者進行抗酸桿菌（acid-fast bacilli，AFB）塗片鏡檢（強推薦，中等質量證據）。

注意：假陰性結果相當常見，陰性結果不能除外肺結核。

同樣，假陽性結果也普遍存在，陽性結果不能確診肺結核。

因為普遍存在標本質量不佳的情況，在美國常規送檢 3 份標本，CDC、NTCA（National Tuberculosis Controllers Association，美國結核病控制聯合會）強烈推薦送檢 3 份以提高檢測敏感性。

每次檢測需要至少 3 ml 的痰液， 5~10 ml 最佳。

推薦濃縮呼吸道標本、螢光染色鏡檢。

建議：疑似 TBD 的每一個患者的每一份標本，建議同時進行液體培養與固體培養，不建議僅進行其中一種（有條件的推薦，低質量證據）。

注意：一定條件下有資質工作人員對所有標本進行液體培養、固體培養。

對所有標本，至少都要進行液體培養，因為培養是 TBD 診斷的微生物學金標準。

分離株應該進行鑑定，依據 CLSI（Clinical and Laboratory Standards Institute，臨床和實驗室標準化研究所）指南和 ASM（American Society forMicrobiology，美國微生物學學會）的 MCM（Manual of Clinical Microbiology，臨床微生物學手冊）。

建議：對疑似肺結核病患者的初始呼吸道標本，進行診斷性 NAAT（nucleic acid amplification test，核酸擴增檢測）（有條件推薦，低質量證據）。

注意：對 AFB 塗陽患者，陰性 NAAT 提示不太可能是 TBD。

對 AFB 塗陰中度、或高度懷疑結核的患者，陽性 NAAT 結果可以作為 TBD 的推定診斷證據，但是陰性 NAAT 結果不能除外肺結核。

合適的 NAAT 檢測包括：Hologic Amplified Mycobacteria Tuberculosis Direct（MTD）test（SanDiego，California）、the Cepheid Xpert MTB/Rif test（Sunnyvale，California）

推薦：AFB 塗陽或 Hologic Amplified MTD 陽性的患者滿足下列標準之一， 應進行快速的分子藥敏試驗來檢測利福平伴或不伴異煙肼的耐藥。

標準如下：（1）有結核治療史，（2）在中等以上結核發病率的外國地區（≥ 20 /100 000 人年），或原發性多重耐藥（multidrug-resistant，MDR）結核高發區（≥ 2%）出生或曾經居住 1 年以上，（3）和 MDR 結核患者有接觸，(4)HIV 感染（強烈推薦，中等質量證據）。

注意：該推薦對 Hologic Amplified MTD 陽性者尤其適用，因為該 NAAT 僅僅檢測結核，不檢測耐藥；該推薦不適用於同時檢測耐藥的 NAAT 陽性患者，包括很多線性探針檢測（line probe assay）和 Cepheid Xpert MTB/RIF。

推薦：對所有疑似肺結核的兒童患者，進行呼吸道標本分枝桿菌培養，（強烈推薦，中等質量證據）。

建議：疑似肺結核的患者，初次呼吸道樣本檢測失敗（不能咳痰，或咳痰的 AFB 塗片陰性），建議進行誘導取痰，而非使用纖維支氣管鏡取樣（有條件的推薦，低質量證據）。

建議：疑似肺結核的患者，如果誘導取痰失敗，建議進行纖維支氣管鏡取材（有條件的推薦，極低質量證據）。

注意：委員會成員的臨床實踐中，多數對患者進行支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）加刷檢；不過，對需要快速診斷的患者，也可以經支氣管活檢。

建議：對所有疑似肺部結核，且進行纖維支氣管鏡檢查的患者，採集支氣管鏡後（post bronchoscopy）的痰標本（有條件的推薦，低質量證據）。

注意：支氣管鏡後痰標本用於 AFB 塗片鏡檢與分枝桿菌培養。

建議：對疑似粟粒性 TB 患者，無其他病灶可以取材，其誘導痰 AFB 塗陰，或不能通過誘導方式採集呼吸道標本的情況下，可進行纖維支氣管鏡取材（有條件的推薦，極低質量證據）。

注意：疑似粟粒性 TB 患者支氣管鏡取樣，應該包括支氣管刷檢，和/或經支氣管活檢，因為洗液的檢出率很低，BAL 的檢出率未知。

對於急需結核快速推定診斷（即，患者病重以至不能等待培養結果）的患者，經支氣管活檢是必要的，也是合適的。

建議：對採集自疑似肺外結核部位的合適的液體標本，建議進行細胞計數、生化檢查（有條件的推薦，極低質量證據）。

注意： 合適進行細胞計數和生化檢查的標本包括：胸水、腦脊液、腹水和關節液。

建議：對疑似胸膜結核、結核性腦膜炎、腹膜結核或心包結核患者，建議檢測其液體標本的 ADA（adenosine deaminase，腺苷脫氨酶）水平（有條件的推薦，極低質量證據）。

建議：對疑似胸膜結核、腹膜結核的患者，建議檢測其液體標本的游離γ干擾素的水平（有條件的推薦，極低質量證據）。

建議：對疑似肺外結核部位的相應標本，建議進行 AFB 塗片鏡檢（有條件的推薦，極低質量證據）。

注意：陽性結果可以用於肺外結核的證據，可以指導決策制定，假陽性結果出現可能性極低。

但是陰性結果不能用於排除結核，假陰性極為常見。

推薦：對疑似肺外結核部位的相應標本，推薦分枝桿菌培養（強烈推薦，低質量證據）。

注意：陽性結果可以用於肺外結核的證據，可以指導決策制定，假陽性結果出現可能性極低。

但是陰性結果不能用於排除結核，假陰性極為常見。

建議：對疑似肺外結核部位的相應標本，建議進行 NAAT 檢測（有條件的推薦，極低質量證據）。

注意：陽性 NAAT 結果可以用於肺外結核的證據，可以指導決策制定，假陽性結果出現可能性極低。

但是陰性結果不能用於排除結核，假陰性極為常見。

目前針對非痰標本的 NAAT 檢測，是超說明書檢測。

建議：對疑似肺外結核部位的相應標本，建議進行組織學檢測（有條件的推薦，極低質量證據）。

注意：陽性和陰性結果的解釋都應該結合臨床，因為假陽性和假陰性並非罕見。

推薦：對每一個分枝桿菌培養陽性患者的培養分離株，應該提交當地基因型實驗室進行基因分型（強烈推薦，極低質量證據）。

該指南針對活動性結核和潛伏結核感染低流行的已開發國家的臨床醫師。

對於中到高結核流行地區，該指南適用性降低，而 WHO 的指南更為合適。

來源：呼吸時間