科普|結核病離你有多遠？

世衛組織稱

「全世界每10人中約有3人感染結核分枝桿菌。

這些受感染者一生中約5-10%會發展成為結核病患者。

免疫系統低下的人患結核病的風險較高。

愛滋病毒攜帶者患活動性結核病的可能性是常人的26—31倍。

」

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認識結核病的一些要點

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1.結核病是由結核分枝桿菌感染患病。

結核病分型包括:原發綜合徵、血型播散性肺結核、繼發性肺結核、結核性胸膜炎及肺外結核。

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2.肺結核傳播方式：

肺結核傳染途徑有呼吸道、消化道、皮膚和子宮，但主要是通過呼吸道。

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3.肺結核常見症狀

分為全身症狀和局部症狀。

結核病在早期可以沒有症狀，亦可以沒有相應的特異性體徵。

在結核病的中期和晚期症狀就很明顯，主要有乏力、午後低熱、盜汗、原因不明的月經不調或閉經。

還有食欲不振、銷售、體重減輕等。

肺結核病局部症狀主要為咳嗽咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難等。

支氣管結核局部症狀的咳嗽咳痰、咯血可能更為明顯。

此外支氣管結核的病變、支氣管疤痕狹窄可導致支氣管阻塞、管腔狹窄，病人會有呼吸困難、胸悶、胸骨後疼痛等症狀。

支氣管引流不暢會繼發感染會出現高熱、咳黃濃臭痰等症狀。

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4.結核病常見檢查1）結核病細菌學檢查：痰塗片找抗酸桿菌；分枝桿菌培養+菌種鑑定+藥敏試驗；2）影像學：X線電視透視、胸部平片、電子計算機攝影（CR或DR）、胸部CT、磁共振成像（MRI）等；3）分子生物學檢查：Xpert MTB/RIF把一個簡單並強大的分子檢測引入傳統的實驗室配置。

這個試驗能用痰標本在2小時內直接獲得結果,WHO推薦用於耐多藥結核（MDR-TB）的早期診斷；4）免疫學檢查：結核菌素試驗（PPD試驗）；γ干擾素釋放試驗（IGRAs），有兩種方法QFT-GIT和T-Spot：QFT-GIT使用酶聯免疫技術檢測ESAT-6、CFP-10、TB7.7三個抗原刺激IFN-γ釋放，而T-Spot則使用酶聯斑點技術檢測ESAT-6、CFP-10兩個抗原刺激IFN-γ釋放；結核抗體；結核蛋白晶片；TB-DNA；TB-RNA； Xpert MTB/RIF。

5）結核病介入學診斷檢查：支氣管鏡檢查或經支氣管鏡治療、超聲支氣管鏡引導下經支氣管針吸活檢術（EBUS-TBNA）及超聲支氣管鏡引導下經支氣管肺活檢（EBUS-TBLB）在肺結核和支氣管結核診斷和治療中發揮越來越重要的作用。

其適應症主要包括：長期咳嗽、咳血痰、經影像學發現支氣管管腔、肺內有占位病變或瀰漫性病變、縱膈淋巴結腫大，可經支氣管鏡支氣管粘膜活檢、刷檢、支氣管肺泡灌洗、EBUS-TBNA 、EBUS-TBLB等明確診斷。

支氣管鏡對支氣管結核患者支氣管內乾酪樣壞死物清除、支氣管結核患者支氣管瘢痕狹窄經支氣管鏡球囊擴張治療、支氣管擴張患者支氣管內膿性分泌物引流等技術對於支氣管結核和結核性支氣管擴張的治療同樣也發揮重要的作用。

近年來，電視胸腔鏡在結核內科領域逐漸得到廣泛應用。

主要分為內科胸腔鏡和外科胸腔鏡。

胸腔鏡對於不明原因胸腔積液的診斷價值高於常規胸膜穿刺活檢。

胸腔鏡技術可以在獲得大量胸液標本的同時，直接觀察胸膜病變的形狀和範圍，切除部分胸膜進行病理檢查。

瀰漫性肺部病變，可以通過胸腔鏡用切割縫合器，獲取病理標本而明確診斷。

經皮穿刺肺活檢技術在臨床已應用百餘年歷史。

隨著各種影像設備的發展、穿刺針和穿刺技術的改進以及病理診斷水平的提高，肺穿刺活檢的成功率和診斷率明顯提高，已成為肺部疾病診斷的重要手段。

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5.肺結核診斷與鑑別診斷：

（一）病史和臨床表現

儘管輕症肺結核病例可以無症狀而僅在X線檢查時發現，即使出現症狀亦大多缺少特異性，但病史和臨床表現仍是診斷的基礎，只要仔細詢問和認真檢查，常能提供重要診斷線索。

凡遇下列情況者應高度警惕結核病的可能性：①反覆發作或遷延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染經抗生素治療3-4周仍無改善；②痰中帶血或咯血；③長期低熱或所謂"發熱待查"；④體檢肩胛間區有濕囉音或局限性哮鳴音；⑤有結核病誘因或好發因素尤其是糖尿病、免疫抑制性疾病和接受激素或免疫抑制劑治療者；⑥關節疼痛和皮膚結節性紅斑、濾泡性結膜角膜炎等過敏反應性表現；⑦有滲出性胸膜炎、肛瘺、長期淋巴結腫大既往史以及嬰幼兒和兒童有家庭開放性肺結核密切接觸史者。

（二）診斷依據

1.菌陽肺結核痰塗片和（或）培養陽性，並具相應臨床和X線表現，確診肺結核。

2.菌陰肺結核診斷比較困難，符合以下4項中至少3項臨床診斷成立：①典型肺結核臨床症狀和肺部X線表現；②臨床可排除其他非結核性肺部病患；③PPD（5TU）陽性或血清抗結核抗體陽性；④診斷性抗結核治療有效。

必要時應作纖維支氣管鏡採集微生物標本和活檢標本通過微生物學和（或）組織病理堂確診。

（三）鑑別診斷

肺結核臨床和X線表現可以酷似許多疾病，必須詳細搜集臨床及實驗室和輔助檢查資料，綜合分析，並根據需要選擇侵襲性診斷措施如纖維支氣管鏡採集微生物標本和活組織檢查。

1）肺癌

中央型肺癌常有痰中帶血，肺門附近有陰影，與肺門淋巴結結核相似。

周圍型肺癌可呈球狀、分葉狀塊影，需與結核球鑑別。

肺癌多見於40歲以上嗜煙男性，常無明顯毒性症狀，多有刺激性咳嗽、胸痛及進行性消瘦。

在X線胸片上結核球周圍可有衛星灶、鈣化，而肺癌病灶邊緣常有切跡、毛刺。

胸部CT掃描對鑑別診斷常有幫助。

結合痰結核菌、脫落細胞檢查及通過纖支鏡檢查與活檢等，常能及時鑑別。

肺癌與肺結核可以並存，亦需注意發現。

2)肺炎

原發綜合徵的肺門淋巴結結核不明顯或原發灶周圍存在大片滲出，病變波及整個肺葉並將肺門掩蓋時，以及繼髮型肺結核主要表現為滲出性病變或乾酪性肺炎時，需與肺炎特別是肺炎鏈球菌肺炎鑑別。

細菌性肺炎起病急聚、高熱、寒戰、胸痛伴氣急，X線上病變常局限於一個肺葉或肺段，血白細胞總數及中性粒細胞增多，抗生素治療有效，可資鑑別；肺結核尚需注意與其他病原體肺炎進行鑑別，如肺炎支原體肺炎，關鍵是病原學或血清抗體檢測有陽性證據。

3)肺膿腫

肺膿腫空洞多見於肺下葉，膿腫周圍的炎症浸潤較嚴重，空洞內常有液平面。

肺結核空洞則多發生在肺上葉，空洞壁較薄，洞內很少有液平面或僅見淺液平。

此外，肺膿腫起病較急，高熱，大量膿痰，痰中無結核菌，但有多種其他細菌，血白細胞總數及中性粒細胞增多，抗生素治療有效。

慢性纖維空洞合併感染時易與慢性肺膿腫混淆，後者痰結核菌陰性，鑑別一般不難。

4）支氣管擴張

有慢性咳嗽、咳膿痰及反覆咯血史，需與繼髮型肺結核鑑別。

X線胸片多無異常發現或僅見局部肺紋理增粗或捲髮狀陰影，CT有助確診。

應當警惕的是化膿性支氣管擴張症可以並髮結核感染，在細菌學檢測時應予顧及。

5）慢性支氣管炎

老年慢性支氣管炎症狀酷似繼髮型肺結核。

近年來老年人肺結核的發病率增高，需認真鑑別，及時X線檢查和痰檢有助確診。

6）非結核分枝桿菌肺病

非結核分枝桿菌（NTM）指結核和麻風分枝桿菌以外的所有分枝桿菌，可引起各組織器官病變，其中NTM肺病臨床和X線表現類似肺結核。

鑑別診斷依據菌種鑑定。

7）其它肺感染病變

肺結核還需與肺結節病、血管炎、一些間質性肺炎如隱源性機化性肺炎（COP）、呼吸性細支氣管炎伴間質性肺病（RB-ILD）等相鑑別。

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6.一旦診斷

為肺結核、結核胸膜炎或疑似肺結核需要按照傳染病防治法12小時內上傳傳染病卡。

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7.健康宣教:

A 防止呼吸道傳播，做好痰管理，切記不要隨地吐痰 。

保持通風。

做好對痰菌陽性患者管理，一般建議收住結核科病房管理。

B 戒菸（吸菸者）。

C 增強免疫力。

飲食：高維生素高蛋白飲食。

休息，適當體育鍛鍊等。

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8.結核病防治核心知識：

1）肺結核是長期嚴重危害人民健康的慢性傳染病。

2）肺結核主要通過呼吸道傳播，人人都有可能被感染。

3）咳嗽、咳痰2周以上，應懷疑得了肺結核，要及時就診。

4）不隨地吐痰，咳嗽、打噴嚏時掩口鼻，戴口罩可以減少肺結核的傳播。

5）規範全程治療，絕大多數患者可以治癒，還可避免傳染他人。

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9.藥物治療：治療原則：早期、聯合、規則、適量、全程。

對常見結核藥物副作用認識（後述），提高患者用藥依從型，減少不規律用藥導致繼發性耐藥患者發病率。

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10.隨訪內容：

療效監測：痰塗片及培養，胸片（或胸部CT）等藥物不良反應監測：每月複查血常規，肝腎功能（含尿酸），視力色覺（乙胺丁醇），聽力（鏈黴素及其他注射藥），心電圖（喹諾酮類藥物）。

了解有無抗結核藥物不良反應；定期評估療效及核實診斷。

文章來源

☑ 貴州遵義務川仡佬族苗族自治縣人民醫院 周義

☑武漢市肺科醫院 楊澄清

☑北京301醫院 徐國綱

☑廣州市胸科醫院 馬志明

■ 部分內容轉自微信公眾號「大醫精誠（med2you）