男性不育 診斷明確用對藥

近日，由北京中醫藥學會男科專業委員會與北京中醫藥大學東直門醫院聯合主辦的「2015岐黃男科論壇暨李曰慶教授行醫四十五周年慶典」在北京舉行。

李曰慶精通醫典，勇於創新，在中醫外科尤其是中醫男科領域造詣頗深，並有效地指導臨床實踐。

會上，李教授的學生以「現代男科學術的傳承與創新」為主題，交流了其學術經驗。

●診斷不拘泥於四診

李曰慶教授認為，男性不育症是多種原因導致的以不育為結果的臨床綜合徵。

他認為，由於男性不育症的臨床表現極為複雜，單純採用中醫傳統的望、聞、問、切四診獲得的病情資料有限，很難對其做出準確診斷，更何況男性不育患者多無明顯症狀和體徵可詢查，僅有不育史。

李教授認為應藉助現代科學手段，如顯微鏡、精子計數儀、免疫學方法、超聲波、X線、染色體、分子生物學方法等檢查，將傳統四診方法的內容加以延伸，從而提高診斷水平。

例如，在望診精液上，傳統中醫只能發現諸如「精液清冷」等感官印象，但對具體有無精子、精子數量多少、活動力強弱、畸形率多少、有無死精子、精液液化情況等難以做出診斷，從而降低了男性不育症診斷的準確性，這也使治療缺乏針對性，影響了中醫療效的發揮。

對男性不育症的準確辨病，將為推測預後和選擇治療方法提供可靠的依據。

在辨病過程中，要儘可能搞清引起男性不育症的原發病因，才能使治療更具有針對性。

如醫源性不育、全身疾病性不育，要儘量祛除導致不育的藥物影響和治療原發疾病，方可提高療效。

而對接觸外界毒物者，則要脫離環境，避免接觸。

對男性不育症的診斷，還應根據疾病在不同時期、不同個體所表現出的具體證候做出辨證。

如攝護腺炎所致不育者多為濕熱下注或氣滯血瘀，而內分泌性不育多為腎精虧虛，把握不同時期的病性、病位等，為辨證治療提供準確依據。

總之，男性不育症的診斷，關鍵是明確病因。

雖然傳統中醫也強調病因學的診斷，諸如形損、腎虛、脾虛、痰濕等，但從目前的認識水平，人們已不滿足那樣的診斷，而需要進一步明確病因，不能籠統地診斷為男性不育症。

在具體診斷時，應既辨病又辨證，做到病證結合的多層次診斷，如將慢性攝護腺炎引起的不育診為男性不育、精液不液化、攝護腺炎、濕熱蘊阻等。

這種多層次的診斷，不僅有利於病因分類診斷，更有益於為治療提供更完整的思路。

（作者：李海松 北京中醫藥大學東直門醫院男科主任）

●用藥主張清補並用

男性不育是男科常見疾病，發病率呈逐年增多趨勢。

李曰慶教授認為，不育的病位在腎，病機主要是腎陰陽不足，他提出了「以腎虛為本，以補腎生精為則，以微調陰陽為法」的治療理論，取得了明顯的治療效果。

李曰慶教授依據腎陽虛型不育占臨床的70%~80%的科研成果，在具體治法上偏重「補腎生精，調補腎陽」，提倡用藥補腎宜清補並用，避免峻補、久服。

臨床上，李教授的基本方為：熟地10g、生地10g、山萸肉10g、五味子10g、菟絲子12g、枸杞子15g、覆盆子10g、車前子10g、仙靈脾10g、仙茅10g、鹿角霜15g、牛膝10g。

其中山萸肉、熟地性稍偏溫，能鼓舞腎氣，取陰中求陽之意，達到益腎溫陽而又無傷陰動火之患。

仙靈脾、仙茅加韭菜子、鹿角霜等溫性藥物補腎助陽，以增加精子前行的動力。

枸杞、菟絲子為質地滋膩、性味純厚的藥物，以補精血。

牛膝補肝腎、強腰膝，引藥下行。

車前子滑利精道，有助於精子排泄。

對於腎陽虛明顯、陰寒內盛引起的精液凝固、液化不良者，李教授會加重補腎溫陽，選用肉桂、鹿茸補火壯陽，振奮陽氣，恢復溫煦功能，寒化而精動。

對於腎陰不足、虛火偏旺者，多加用何首烏、黃精等藥物以補精血。

對於臨床上無明顯症狀的患者，多辨證為腎精虧損，在用藥上多用血肉有情之品，如紫河車、阿膠等添精補血，以形補形。

對於房事不潔，感受濕熱，或嗜食肥甘，導致脾虛濕熱內生，積聚下焦，熱爍腎陰，使精液濃厚而液化不良，或忍精不射，敗精腐蝕精血導致死精或畸形精子甚為膿精的，即臨床上合併慢性攝護腺炎、精液中白細胞偏多的患者，多認為屬本虛標實之證，治療上主張要清補結合，滋補腎陰與清熱解毒並用，選用知母、黃柏、玄參、黃芩滋陰清熱，加用白花蛇舌草、地丁、連翹等降火解毒。

對於合併精索靜脈曲張的患者，多加用穿山甲、水蛭等通絡的藥物，但此類入絡藥物藥性峻烈，長期使用易傷精耗血，所以臨證宜間斷使用。

（作者：王彬 北京中醫藥大學東直門醫院）

●解郁之法不唯疏肝

在臨床診療男科疾病時，李曰慶教授往往施以解郁之法。

但其解郁，不唯疏肝一途，尚從腎、脾、心多髒解郁者，更強調在衷中基礎上參以西醫之法和心理疏導，以期綜合治療，提高療效。

從疏肝論解郁

其一，《靈樞·脈經》云：「肝經循股陰，入毛中，過陰器」，陰器功能與肝關係密切，如慢性攝護腺炎患者肝鬱氣滯，可引起陰器脹痛。

其二，肝主筋，《證治概要》云：「陰莖以筋為體，宗筋亦賴氣的血涌，而後自強勁有力。

」肝失疏泄，則宗筋廢弛。

其三，肝寄相火，可鼓動陰器，啟閉精竅而司精液走泄。

其四，肝主藏血，具有調節血量的功能，肝木得養則宗筋得以濡養，這對維持陰莖的勃起有重要作用，其次血為精化生之源，肝血充足則腎充足。

從補腎論解郁

腎主藏精，主生殖，為男子先天之本。

腎在志為恐，男科患者由於病情多為個人隱私，受傳統觀念影響擔心他人知曉病情，這種不良情緒可影響腎的正常功能。

一方面，對於腎虛夾郁患者，通過補腎可以藥達病所，通過生殖機能及性功能等腎的生理功能的提升，給予治療信心。

另一方面，所謂「精血互生、肝腎同源」，腎精足則肝血旺，補腎通過養肝間接達到情志舒暢的目的。

從健脾論解郁

脾為後天之本，主運化，為氣血化生之源。

男性多種生理功能都與脾氣健運息息相關。

脾喜燥惡濕，若脾失健運，則易為痰濕所困，而氣血不足、行氣無力可導致氣血阻滯、水道不通，從而導致濕郁、痰郁，二者都可影響脾的功能。

此外，脾在志為思，思郁無度而無心飲食或暴飲暴食，食郁進一步影響脾的運化，氣血化生無力，影響男性正常生理功能，而陷入惡性循環。

從養心論解郁

心藏神，主神明，為人身五臟六腑之大主，五臟皆聽命於心。

君火為慾念所動，則心氣下交於肝腎，心定肝舒腎強，陽道自然振奮。

若思郁擾心，一者君火難以引動相火，陽道失其充盈振奮而痿軟不舉，二者君火難制相火，心腎不交，相火妄動精室失攝而遺精早泄。

（作者：秦國政 雲南省中醫醫院主任醫師）

（來源：健康報）