不明原因不孕——IUI或IVF？
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不明原因不孕，顧名思義就是病因不明，所以治療有效方法也不明確，常常困擾著醫生和患者雙方。
讓我們一起通過現有文獻資料，來了解下可能有效的不明原因不孕治療流程。
不明原因不孕——IUI或IVF？
不明原因不孕的定義
不明原因不孕指通過標準而系統的不孕症檢查方法，包括男方精液常規，女方排卵監測和輸卵管檢查等均未發現明確病因，目前無統一的診斷標準。
其發病率隨診斷技術的提高而逐步下降，據現有文獻報導，約10％～30％的不孕夫婦屬於不明原因不孕。
不明原因不孕的可能原因
不明原因性不孕婦女的生育力或處於正常生育功能的低限，可能原因包括精子和卵母細胞功能異常，如受精、植入和早期胚胎髮育異常等，輸卵管捕捉及運送卵母細胞異常、子宮內膜功能異常以及免疫因素等等。
對於以上異常，目前標準的不孕檢查方法難以發現，有些心理因素也可能造成不孕。
不明原因不孕的治療
目前文獻統計5.9%～27%的不明原因不孕患者最終可以獲得自然妊娠機會。
雖然某些不明原因性不孕夫婦不治而孕，但其自然妊娠率較正常婦女明顯降低，故仍應積極治療，目的是促進周期妊娠率接近或達到正常生育婦女水平。
關於不明原因不孕的治療方法存在爭議，傳統治療步驟通常歸納為「三步曲」：促排卵—宮腔內人工授精（IUI）—「試管嬰兒（IVF/ICSI）」。
雖然期待療法也能獲得一定的成功率，但大多數的研究認為使用宮腔內人工授精、促排卵等技術可以縮短不明原因不孕患者的妊娠期待時間，提高成功率，二者聯用效果更為明顯。
促排卵或聯合IUI是治療不明原因不育症較為簡單、有效而經濟的手段，值得在臨床應用。
但妊娠率隨著患者年齡的增加、不孕年限的延長、精子質量下降而降低。
近期的臨床研究分析，發現對不明原因不孕，採用人工授精治療和期待治療，兩者臨床結局並沒有明顯的差異。
究竟是選擇人工授精還是試管嬰兒，常常令人糾結。
宮腔內人工授精和「試管嬰兒」的選擇
必須考慮到促排卵聯合IUI和IVF/ICSI的成功率與經濟費用、患者負擔、併發症的關係各種因素的權衡。
如果放棄IUI治療而直接進行IVF/ICSI，則費用昂貴，患者負擔重，且存在試管嬰兒併發症，如卵巢過度刺激、取卵術後損傷、多胎妊娠等風險。
所以通常在預測IUI的妊娠率明顯低時，及時更改治療方案為IVF/ICSI治療，則既不浪費患者夫婦的時間和金錢，又能取得理想的療效，這是十分重要的。
另外，患者的年齡、不孕年限也是治療選擇需要考慮的因素。
目前國際上針對不明原因不孕，通常先給予3～6周期促排卵聯合IUI治療，部分患者可獲得妊娠，如果仍然未能受孕，則應考慮試管嬰兒治療。
有許多研究證明，對女方高齡、不孕年限長的夫婦，進行IUI的成功率極低，而直接採用IVF/ICSI，可明顯提高妊娠的機會，應當予以相關的諮詢。
一般3年以上的不明原因不孕，會考慮適當放寬IVF/ICSI的指征。
不孕年限越長，患者體內精卵結合障礙的可能性越大，因此當這些患者在進行試管嬰兒時，如果患者不孕年限≥5年時，為避免完全受精失敗，可以適當放寬卵胞漿內單精子顯微注射技術（ICSI）指征，在患者充分知情的情況下建議採用ICSI授精方式。
當然，其中有些患者會被多餘做了ICSI。
做試管嬰兒後會不會再自然懷孕？
2016年一篇英國的文獻報告了一個調查，接受問卷調查的試管嬰兒治療後的403對夫婦中，6年內有118例自然妊娠，其中不明原因不孕的夫婦占了39%。
因此可以認為，不明原因不孕夫婦，雖然進行了試管嬰兒治療，其實還是有可能自然懷孕的，試管嬰兒也許是多餘，也許是一個幫助和促進。
結語:
不明原因不孕是一個主觀的、不夠嚴謹的診斷，只能作為一個臨時的診斷，隨著診斷技術的進展，一些隱匿的不孕原因將被診斷出，針對病因進行實驗性治療，可以獲得一定的妊娠率。
對年齡大、不孕年限長的夫婦，可適當放寬IVF/ICSI的指征。
綜合考慮患者的不孕年限、年齡等因素制定個體化的治療方案。
本文作者：劉金勇
醫學博士，副主任醫師
江蘇省人民醫院生殖中心
最權威的生殖與遺傳診療服務平台，「蒲荷孕育」就在你身邊。
（微信號：puheyunyu）
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