B肝兩對半中HBsAg和HBsAb共存的思考

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高策 蘇州大學第二臨床醫學院

1、前言

HBV已經成為了現階段臨床種病毒性肝炎最嚴重的一種病症,在世界範圍廣泛傳播，僅在我國就有B肝患者和病毒攜帶者一億兩千萬左右。

HBV的傳播途徑有血液和血製品傳播、垂直傳播、性傳播及密切接觸傳播四種。

B型肝炎患者約有10%可轉為慢性肝炎，部分HBV感染者可發展為慢性遷沿性肝炎或原發性肝癌。

血清學方法檢測HBV的抗原和抗體，有助於特異性診斷以及判斷病程、療效、預後和用於流行病學調查。

目前檢測的HBV特異血清標誌物主要包括HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb，簡稱B肝五項或B肝兩對半，常用的檢測方法為ELISA法。

2、案例經過

HBV抗原、抗體的檢測結果與臨床關係複雜，在HBV感染的不同時期以及機體的不同免疫功能狀態下，其臨床意義也不同，需要結合臨床症狀、肝功能綜合分析、判斷。

近期我在蘇州大學附屬第一醫院臨床檢測中心免疫室進行住院醫師規範化培訓的過程中，發現了一些送檢B肝兩對半標本的結果顯示HBsAg、HBsAb同時顯示陽性。

首先，對於 HBsAg 而言，在宿主感染乙型病毒之後，HBsAg是最早出現於宿主血清中的指標，可以作為B型肝炎的早期診斷和普查指標，在急性肝炎潛伏期即可出現陽性，臨床症狀和肝功能異常的前1~7周出現。

HBsAb是中和抗體，對 HBV病毒感染具有保護作用，可持續數年，是以上五類B肝病毒識別指標中唯一表現有保護性特徵的抗體。

臨床實踐當中普遍認為：出現HBsAb即意味著患者B肝病情得到有效控制，逐步康復且預後水平較高。

在保證檢測結果準確性的情況下，對HBsAg、HBsAb同時出現陽性進行了分析思考，查閱各種文獻得到以下一些結論。

3、分析總結

在這裡首先要說明一個問題HBsAg可分為10個亞型，除了有一個共同抗原決定簇a，還有2組相互排斥的亞抗決定簇，即d和y,w和r。

一般流行病學及臨床研究只分為4個主要亞型，即adw,adr,ayw和ayr。

隨著HBV的傳播、B肝疫苗的廣泛應用，人體被動接受B肝免疫球蛋白，增強了病毒的免疫壓力，耐藥突變株也不斷出現，病毒不斷變異逃避宿主的免疫清除，逐漸選擇出可繼續複製的變異種，變異毒種能複製，成為免疫逃避變異株。

原因一，輸入人體的B肝免疫球蛋白或B型肝炎疫苗產生的HBsAb缺乏對變異毒株的中和特異性，使變異株不能被HBsAb所中和，因而在正常抗體應答的情況下，變異株仍能複製，疫苗產生的抗體可不干擾變異株HBsAg，從而出現HBsAg,HBsAb共存的情況。

原因二，曾有報導表明，干擾素誘導會出現相應的變異型HBsAb，但是抗原仍以原型株為主，變異型HBsAb不能中和原型株，故二者得以共存。

原因三，不同亞型的再次感染也是二者共存的一個原因，有a決定簇的抗體可以對所有亞型HBV感染提供保護性免疫，但是其他的亞型抗體並不能提供，就可能出現其他亞型的抗體和原亞型抗原共存的現象。

原因四，HBV病人處於血清轉換期，即HBsAg消失的同時HBsAb出現，這是臨床慢性B型肝炎治療的最終目標。

原因五，慢性B型肝炎患者體內，HBV病毒長期處於細胞的免疫壓力下可能在體內或細胞免疫表位區發生變異，當變異毒株的數量超過原型毒株的時候，原型毒株的HBsAb和變異株的HBsAg就出現共存現象。

隨著現代醫學的發展，運用各種實驗方法，對於B肝兩對半的認識會越來越深刻，出現HBsAg,HBsAb共存的情況的原因可能會越來越多的被人類所了解。

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