子宮肌腺症——痛經的一個常見原因

又名「子宮腺肌症」，英文Adenomyosis。

提起子宮肌腺症，這是一個讓很多女性頭痛的問題，主要表現就是重度的痛經，痛經有可能沒有任何原因開始，也有可能在某次宮腔手術以後出現，逐漸加重，到難以忍受，有些甚至需要口服止痛藥控制。

通常會合併有不孕、月經過多、性交痛和子宮增大的表現。

肌腺症的成因不清楚，有可能是和子宮內膜的損傷有關，也和遺傳部分相關。

從病理上看，在子宮肌層內可以看到子宮內膜的出現，由於這些子宮內膜腺體會在月經期也會象在子宮腔內的內膜一樣出血，但是出的血卻出不去，因此會導致嚴重的疼痛。

子宮肌腺症若是通過超聲檢查，往往可以發現子宮壁增厚，出現結構紊亂。

核磁共振檢查也會有類似的發現，可以發現肌層有明顯的增厚和結構紊亂，在核磁共振上更加明顯。

通常情況下檢查血的Ca125指標會有升高（不必緊張，通常不代表是癌的表現，參閱《CA125增高預示著得了腫瘤了嗎？》）。

肌腺症在子宮內部若是局部形成一個象肌瘤一樣的結節，在超聲上可能會比較局限，看起來象是一個肌瘤，但是通常邊界不如肌瘤清楚，絕大多數超聲認為的腺肌瘤其實都是腺肌症的表現，這在核磁共振檢查上更清晰。

肌腺症導致的痛經和不孕往往難以處理，目前在治療上也是一個比較棘手的疾病。

輕症的患者，可以口服或肛塞止痛藥控制痛經，有生育要求的患者，可以先積極嘗試懷孕，若是懷孕困難，必要的時候需要輔助以人工助孕措施。

肌腺症若是痛經症狀較為顯著，往往需要進行干預。

保守性的治療方案可以先嘗試口服避孕藥，短效避孕藥可以使得部分痛經患者的症狀減輕，不便之處則是需要長期堅持口服。

曼月樂是近年來出現的一種新型避孕環，環上帶有孕激素，可以緩慢在體內釋放，可以維持5年，若是患者子宮不大，曼月樂也可以有效地控制痛經和月經過多的症狀。

曼月樂的缺點是不適合於有生育要求的患者，若是子宮較大，也不合適放，放環以後有部分患者可能會出現脫落。

放環以後會出現月經量大幅度減少，不少患者在前6個月內比較容易出現月經紊亂的情況，在6個月以後會得到改善。

有關曼月樂的信息請參閱《神奇的避孕環——曼月樂》

若是保守性治療方案效果不佳，則需要考慮手術治療，目前手術治療分保守性的肌腺症病灶切除和根治性的子宮切除。

若是有生育要求，一般來說都是做子宮病灶的切除，通常可以在腹腔鏡微創手術下完成，若完成了生育，沒有生育要求，選擇病灶切除雖然也是可以，但是因為肌腺症病灶往往比較瀰漫，手術有的的時候不易切除乾淨或者在切除子宮容易有出現復發的情況，所以若是可以接受，則傾向於選擇做子宮切除，若痛經僅僅是由肌腺症導致的問題，通常可以獲得完全的緩解，部分患者若是合併有子宮內膜異位症，則痛經有可能緩解不完全。

高強度聚焦超聲治療（海扶刀）是近年來出現的一種無創治療的技術（參閱：《不開刀也可以治療子宮肌瘤》），它不是一種開刀的手段，通過一個凹凸鏡樣的聚焦超聲設備，將超聲波介導到子宮上，將病灶消融的一種技術。

目前在市場上應用的主要是有海扶和磁波兩種技術（參閱《哪些子宮肌瘤肌腺症的患者適合於磁波治療》、《我們是如何治癒她多年不愈的痛經的》），前者是超聲監測，後者是核磁共振監測。

高強度聚焦超聲最大的優點是恢復快，無手術疤痕和手術粘連的擔心，研究提示經過海扶治療後患者平均的痛經程度減輕了3分，我們不少的患者在治療後甚至痛經症狀完全消失。

由於沒有手術疤痕的問題，即便再次出現了疼痛，也可以二次治療。

對於有生育要求的患者，由於目前研究數據較少，最終妊娠結局如何目前沒有結論。

其缺點一是沒有病理，二是超聲聚焦的能量有可能會受治療靶區的質地、傷口疤痕、子宮位置的影響，消融率可能會存在著差異，三治療過程中是靜脈鎮痛麻醉可能會存在著痛感。

對於有生育要求的肌腺症患者，若是自然嘗試妊娠不成功（肌腺症發生流產、胚胎停育的情況比正常人群要高），通常需要輔助生育的方法進行助孕，若是子宮內病灶局限或者過大，可以先行腹腔鏡手術切除病灶或者高強度聚焦超聲治療消融病灶。

若無可切除的病灶，也可以用GnRH-a萎縮病灶以後再行試管的方法助孕。

在過去肌腺症往往被判斷為生育困難，近年來的嘗試使得肌腺症的生育逐漸成為可能，參閱《龔曉明醫生科普視頻：腺肌症想生育怎麼辦？》。

當然，也有部分患者儘管經過多種方法的努力，仍然無法懷孕的，代孕可能成為唯一的解決方案，目前代孕在國內仍然是非法的，只能去國外來完成，但是費用昂貴（了解代孕，請回復「代孕」）。

微波治療的原理類似於高強度聚焦超聲，都是通過加熱破壞局部的腺肌症病灶，不同於聚焦超聲的隔空打瘤，它是直接將一根穿刺針扎到腺肌症病灶的內部，通過釋放的高能量，將腺肌症的病灶破壞掉（具體參閱《子宮肌瘤子宮腺肌症的微波治療》）。

相對於高強度聚焦超聲，能量更為直接和精確，因為在治療過程中是全麻，也無治療中的疼痛。

優點也是微創，傷口很小，僅僅為鉛筆芯大小的傷口，可以忽略，恢復也快，缺點一是沒有病理，二是溫控監測沒有核磁共振精確，三是有些後位的子宮治療過程中可能會困難（不過可以通過腹腔鏡輔助提高安全性）。

總之，肌腺症是一個解決起來比較棘手的問題，生育也比較困難，高強度聚焦超聲治療是一種新的保守治療方案，子宮切除可能是根治子宮肌腺症的一個方法。

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龔曉明 醫學博士

婦產科自由執業醫師

沃醫婦產名醫集團聯合創始人

前北京協和醫院婦產科、上海市第一婦嬰保健院婦科醫師

醫療諮詢好大夫網站：http://gongxm.haodf.com

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2014年12月10日於MU 5156航班

2016年11月18日更新於LA

2018年1月7日更新於北京