促排卵那些事，真的「非同小可」

作者：Doctor_leven， 畢業於大連醫科大學，內分泌碩士，醫來er趣科普作者

首發：醫來er趣

由於不孕症患病率上升及生育政策調整，具有生育要求的高齡婦女增多，依據2010年第六次全國人口普查、2014 年全國人口變動抽樣調查數據顯示：已育一孩符合生育二孩政策的已婚育齡婦女，40歲以上者占49.6%，35歲以上者占61.8%，這部分人群生育力降低，因此促排卵藥物使用也隨之增多。

那麼問題來了……

為什麼要促排卵？

有哪些促排卵藥物？

什麼人能用？

怎麼用？

有什麼危害？

…………

不要著急(*^__^*) ……我們將為您一一解答！

一、什麼是促排卵？

促排卵是根據患者有排卵或無排卵的類型及醫療干預的目的，希望得到多個成熟卵母細胞。

卵巢刺激分為誘導排卵（OI）和控制性卵巢刺激（COS）。

OI指對無排卵婦女進行卵巢刺激，形成正常的排卵周期（模仿生理性的一個優勢卵泡的選擇和排卵來恢復正常的生理功能）。

COS 旨在誘導多個優勢卵泡發育，即多個卵母細胞成熟以增加妊娠機率。

二、促排卵有哪些適應證和禁忌證？

1、誘導排卵（OI）的適應症與禁忌症

適應證：

①有生育要求但持續性無排卵和稀發排卵的不孕患者,常見為多囊卵巢綜合徵(PCOS)及下丘腦性排卵障礙；

② 黃體功能不足；

③ 因排卵障礙(卵泡發育不良)導致的不孕和復發性流產；

④ 其它，如配合宮腔內人工授精(IUI)治療時、不明原因不孕症、輕型子宮內膜異位症(EMs)等。

慎用於以下情況：

①原發或繼發性卵巢功能低下；

②血栓栓塞家族史或血栓形成傾向；

③患有性激素相關惡性腫瘤（如乳腺癌、子宮內膜癌、卵巢癌）治療前後。

禁忌症：

①高促性腺激素性無排卵：FSH 值≥40 U/L 時提示卵巢功能低下，包括性腺發育障礙/切除/損傷等，卵巢早衰或卵巢促性腺激素抵抗綜合徵；

② 先天性生殖道畸形或發育異常, 如先天性無陰道、無子宮或始基子宮等；

③ 盆腔炎性疾病後遺症造成雙側輸卵管阻塞；

④急性盆腔炎症或者嚴重全身性疾病不適合妊娠者；

⑤對卵巢刺激藥物過敏或不能耐受者；

⑥妊娠或哺乳期婦女；

⑦男方無精子症，非供精助孕周期。

2、控制性卵巢刺激（COS）的適應證和禁忌證

適應證：需要進行 IVF-ET 及其衍生技術治療的患者。

慎用於以下情況 ：

① 原發或繼發性卵巢功能衰竭；

② 原因不明的陰道出血或子宮內膜增生；

③ 已知或懷疑患有性激素相關的惡性腫瘤；

④ 血栓栓塞史或血栓形成傾向；

⑤ 對超促排卵藥物過敏或不能耐受。

禁忌症：

① 有嚴重的精神疾患、泌尿生殖系統急性感染、性傳播疾病；

② 具有吸毒等嚴重不良嗜好；

③ 接觸致畸量的射線、毒物、藥品並處於作用期；

④ 子宮不具備妊娠功能或嚴重軀體疾病不能承受妊娠。

三、目前有哪些促排卵藥物、怎麼用？

1、抗雌激素類藥物-克羅米芬

適應症：

① 多囊卵巢綜合症: 推薦克羅米芬作為 PCOS 一線促排卵治療。

克羅米芬誘導排卵妊娠多發生於治療最初 3~6 個月, 治療超過 6 個月不推薦再用；

② 黃體功能不足: 對於卵泡發育不良的黃體功能不足患者可試行克羅米芬誘導排卵；

③ 因排卵不良導致的不孕: 建議先糾正引起排卵不良相關內分泌及代謝因素, 克羅米芬可有效改善排卵不良, 有助於糾正不孕；

④ 其它: 不明原因不孕症、子宮內膜異位症 I 或 II 期等。

禁忌症：原因不明的不規則陰道出血、子宮肌瘤、卵巢囊腫、肝功能損害、精神抑鬱、血栓性靜脈炎等。

機制：克羅米芬對雌激素有弱的激動與強的拮抗雙重作用,首先拮抗占優勢, 通過競爭性占據下丘腦雌激素受體, 干擾內源性雌激素的負反饋, 促使黃體生成激素(LH)與促卵泡生成激素(FSH)的分泌增加, 刺激卵泡生長, 卵泡成熟後, 雌激素的釋放量增加, 通過正反饋激發排卵前 Gn 的釋放達峰值, 於是排卵。

使用方法：自月經周期的第 2～6 天開始服藥，每日服 50 mg，連用 5 日。

若患者月經不規則，則應先用黃體酮撤退性出血的第 5 天始服用。

患者在治療後有排卵但未受孕可重複原治療的療程，直到受孕，或重複 3～4 個療程；若卵巢無反應，在第二次的療程中劑量可增加到每日 100 mg，連用 5 日。

監測卵泡：開始監測卵泡發育時間為月經的第十天，當優勢卵泡最大徑線 ≥ 14 mm 時，用尿 LH 監測；當出現尿 LH 峰或血 LH 上升大於基礎數值 2 倍以上時，子宮內膜厚度達 8～12 mm，血 E2 水平達 270～300pg/ml 或/和最大卵泡發育直徑為 20 mm 以上時，是注射 HCG的扳機時機，肌注 HCG5000～10000IU，誘發排卵。

肌注 HCG 24～36 小時指導同房或人工授精。

2、芳香化酶抑制劑-來曲唑

適應證：

①PCOS 患者，已有的研究結果表明，使用 LE 誘導排卵患者的活產率、排卵率和單卵泡發育率優於克羅米芬，多胎妊娠率低於克羅米芬，出生缺陷無統計學差異，因此 LE 有可能成為 PCOS 一線促排卵藥物；

② 對其他無排卵性不孕症者療效尚不明確。

禁忌症：對本藥過敏者、絕經前婦女、哺乳期女性和兒童、嚴重肝功能損害者。

機制：來曲唑促排卵機制目前尚不十分明確, 推測可能分為以下 2 個方面: 阻斷雌激素的產生, 降低機體雌激素水平, 可解除雌激素對下丘腦-垂體-性腺軸的負反饋抑制作用, 導致Gn 的分泌增加而促進卵泡發育；在卵巢水平阻斷雄激素轉化為雌激素, 導致雄激素在卵泡內積聚, 從而增強 FSH 受體的表達並促使卵泡發育。

同時, 卵泡內雄激素的蓄積可刺激胰島素樣生長因子-I 及其它自分泌和旁分泌因子的表達增多, 在外周水平通過 IGF-I 系統提高卵巢對激素的反應性。

使用方法：自月經第 2～6 日開始使用來曲唑，起始劑量為 2.5 mg/d，連用 5 天；如卵巢無反應，第二周期逐漸增加劑量 (遞增劑量 2.5 mg/d)，最大劑量為 7.5 mg/d。

監測卵泡：同上（克羅米芬）

3、Gn 類

適應證：

①主要用於下丘腦-垂體中樞性排卵障礙患者；人絕經促性腺激素(hMG)作為中樞性排卵障礙的首選用藥；

② PCOS：Gn 作為 PCOS 二線促排卵藥物，應用於克羅米芬抵抗的患者；

③黃體功能不足；④因排卵不良導致的不孕或其它不明原因不孕症。

機制：hMG 是從絕經期婦女尿中提取 LH 與 FSH 的混合製劑。

FSH 受下丘腦促性腺釋放激素控制，其功能為促進卵泡的發育。

LH 作用於成熟的卵胞，能引起排卵並生成黃體。

使用方法：根據病因(患者年齡、血清抗苗勒管激素水平、基礎竇卵泡數、選擇適宜的啟動劑量（75-150 U），隔日或每日肌肉注射，根據卵巢反應性逐漸調整劑量，若有優勢卵泡發育，保持該劑量不變。

監測卵泡：啟動 3～5 天做陰道 B 超、檢查血 E2、LH、P 數值，監測卵泡發育，根據卵泡發育情況調整 Gn 用量，直至注射 HCG 那天。

4、促性腺激素釋放激素類似物

促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)根據其與受體的不同作用方式,可分為 GnRH 激動劑(GnRH-a)及 GnRH 拮抗劑(GnRH-ant)。

GnRH 激動劑與 GnRH 受體結合形成激素受體複合物, 刺激垂體 Gn 急劇釋放, 在首次給藥的12 h 內, 血清 FSH 濃度上升 5 倍, LH 上升 10 倍, E2 上升 4 倍，促進排卵。

GnRH拮抗劑它與垂體 GnRH受體競爭性結合, 抑制垂體Gn的釋放, 起效快、 作用時間短, 停藥後垂體功能即迅速恢復, 抑制作用為劑量依賴性, 發揮線性藥代動力學。

四、除了促排卵藥物，還有其他的輔助藥嗎？

1、口服避孕藥：主要利用雌、孕激素對內源性 FSH 及 LH 的負反饋抑制作用, 改善卵泡發育的同步性。

提前給予口服避孕藥抑制卵泡發育,可減少功能性卵巢囊腫的發生率, 並可避免 GnRH 激動劑開始用藥時的意外妊娠；利用口服避孕藥調整月經周期的作用, 選擇促排卵開始的時間, 便於合理安排取卵時間。

2、二甲雙胍：胰島素抵抗是 PCOS 的重要特徵之一, 高胰島素血症一方面通過增加卵巢雄激素的產生, 導致高雄激素血症；另一方面是導致 PCOS 代謝異常改變的中心環節。

二甲雙胍通過抑制肝糖輸出, 增加外周組織對糖的攝取, 發揮降血糖、降胰島素作用；同時可降低體內雄激素水平。

研究表明二甲雙胍不能提高活產率及臨床妊娠率, 但可使卵巢過度刺激綜合徵的風險降低 70%~80%。

3、溴隱亭：通過降低血 PRL 水平, 從而解除高泌乳素血症對 GnRH 脈衝式分泌的抑制, 恢復排卵。

口服使用劑量為2.5~12.5 mg/d, 一般從小劑量開始, bid, 每次1.25 mg(半片), 餐中進服, 若連服 3 d 無不適, 可增加劑量為 2.5 mg, bid, 能夠適應,以後可加量至每日 3~4次, 根據血 PRL 下降情況調整最佳劑量，3 個月為 1 個療程。

現有資料多認為溴隱亭在妊娠期的使用未見有致畸作用, 但一般建議一旦妊娠確立後, 應停止使用, 對妊娠婦女在撤藥期應嚴密監控。

五、促排卵藥物治療有哪些危害？

1、增加多胎妊娠及其相關母嬰危險：促排卵治療可顯著增加卵泡同期發育數目，是多胎妊娠發生率增加的重要原因。

多胎妊娠孕產婦妊娠劇吐、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病、貧血、剖宮產、產前及產後出血、產後抑鬱等孕產期併發症的發生率顯著高於單胎妊娠；早產和胎兒宮內生長受限發生率成倍增加，導致低出生體重兒尤其是極低體重出生兒、 新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合徵、顱內出血等發生率也數倍甚至十數倍於單胎妊娠，新生兒死亡率顯著升高，存活下來的新生兒此後的體格發育落後，心理發育障礙風險增加。

2、卵巢過度刺激綜合徵(OHSS)：是促排卵治療引起的嚴重併發症,年齡<35 歲，低體重患者、血清 E2水平較高(>15000 pmol/l)或優勢卵泡數較多 (>15 個)是發生 OHSS 的高危因素。

3、相關腫瘤：藥物刺激卵巢與卵巢腫瘤、乳腺癌、生殖道腫瘤和激素依賴性腫瘤發生的關係，目前尚無定論。

但對接受促排卵治療的不孕婦女，特別是對有腫瘤發病高危因素、大劑量卵巢刺激藥物應用者、卵巢刺激藥物長期應用者、有持續卵巢增大或卵巢刺激後出現卵巢囊腫及有癌症家族史者，應進行追蹤觀察加強監測。

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