免疫療法對復發性流產無效

每個打算懷孕和正在懷孕的人，都擔心流產。

而復發性流產，則更是讓人感到恐懼。

正是這種恐懼，無論從患者端還是醫生端，都會引發過度醫療。

不是說發生過度醫療，就一定是醫生的醫德問題，醫患雙方都可能有過度醫療的要求。

這其實是一個複雜的醫學-心理-社會問題。

本文是從專業角度來分析復發性流產，哪些處理屬於過度醫療。

不必要的檢查會引來更多麻煩

首先要明確什麼才算是復發性流產。

按照國內教科書的定義，復發性流產（recurrent spontaneous abortion），是指同一性伴侶連續自然流產 3 次或 3 次以上。

當然，對於次數的定義，國內外並非完全一致，比如美國生殖醫學會定義為 2 次或以上。

但是，可以明確的是，一次是肯定不算的。

另外，國外指南還都明確要求，這個流產必須是 clinical pregnancies as documented by ultrasonography or histopathologic examination。

也就是說，必須是臨床上明確確認的懷孕，而不包括生化妊娠。

所以，如果只是發生過一次難免流產或者胎停，就為了「預防再次流產」而做各種和復發性流產相關的檢查，這是過度醫療；如果只是發生過生化妊娠，不管幾次，都不算復發性流產，不需要做所謂的預防性的相關檢查。

可能很多人會覺得，雖然現在還不是習慣性流產，但是萬一以後發生了怎麼辦？做點檢查就是花點錢，我花錢買放心啊。

但實際上，如果是不必要的檢查，假陽性率會非常高，你花了錢可能買到的不是放心，而是更多的麻煩。

人類發生一次性流產風險高

其實，人類發生一次流產的風險很高，大約 15%～25%，也就是說，10 個人懷孕，就有 2 個是以流產而告終。

但是，復發性流產的發病率很低。

統計顯示，2% 的妊娠女性經歷連續 2 次流產，而僅有 0.4%-1% 發生連續 3 次的妊娠丟失。

所以，對於僅僅發生過一次流產的女性來說，你只是碰到了一次偶然事件，不管你做了什麼治療，下次更大的可能性都是正常懷孕。

因此，放鬆心情，半年後再戰，才是最佳選擇。

那麼對於已經明確是復發性流產的那 1% 來說，接下來的治療也存在很多的過度問題。

由於復發性流產的原因和影響因素非常複雜，即使做了各種各樣的檢查，也最多只有 50% 的復發性流產可以找到原因。

而即使是找到原因的這一半人中，可能也就只是局限於知道我為什麼如此，但也無能為力——也就是說，很多人即使診斷出病因，也沒有好的治療方法。

這就像癌症一樣，一方面不清楚病因，另一方面即使了解了一點病因，其實治療手段也是有限。

但是，對於正在經歷疾病的患者來說，他們的心情是近乎絕望的，然後由絕望引發了恐懼，再由恐懼引發下一步的非理性治療。

而這裡的非理性治療，可能是患者引導的，也可能是醫生引導的。

免疫治療對復發性流產而言無效

那麼具體如何界定這個治療是不是理性呢？並不是說理論上講是可以治療的，就算是理性的治療方法；而是需要經過規範的臨床試驗，來驗證這樣的治療方法，是真的可以使患者獲益的。

比如說，造成復發性流產的一個原因，是免疫因素。

簡單點說，就是母體的免疫性太強了，每次懷孕後，母體的免疫功能總是把胚胎當做異物給排斥出去，從而造成流產。

因此，人們考慮有沒有什麼方法可以改善這種情況。

1981 年，Taylor 在權威期刊 The Lancet 上發表文章，報導使用淋巴細胞免疫療法使得 3 位復發性流產的患者成功生育下一代。

於是，人們開始嘗試，給復發性流產的患者使用免疫療法進行治療。

1999 年，Ober 等人同樣也在 The Lancet 發文，他們做的一項大型安慰劑對照試驗發現，外周血單個核細胞移植並不能提高妊娠的成功率。

2011 年，英國皇家婦產科學會（RCOG）發表指南認為，淋巴細胞免疫療法，以及靜脈注射丙種球蛋白等免疫療法，都不能顯著提高復發性流產患者的活產率，因此，不建議對復發性流產患者常規進行免疫治療。

2014 年，國際權威二級資料庫 Cochrane 圖書館的一項系統回顧認為，各種形式的免疫療法（包括外周血細胞、第三方供體淋巴細胞、滋養層膜輸注或免疫球蛋白），與安慰劑相比，都沒有明顯的獲益。

和 Cochrane 圖書館齊名的二級資料庫 UpToDate，被譽為循證醫學的少林和武當。

UpToDate 中，最後更新於 2017 年 1 月 20 日的相關條目中也明確指出：「Systematic reviews have consistently found no beneficial effect of immunotherapy for treatment of RPL.」consistently found 是非常強烈的一個用詞，也就是說，目前的權威研究一致認為，對於復發性流產來說，免疫治療無效！

除了免疫治療，口服糖皮質激素治療，也被證實是無效的方法，目前已被棄用。

當然，對於這些目前證明無效的方法，如果是出於臨床試驗的角度，想要驗證或者改進這些方法，所以小規模嘗試性使用，那也未嘗不可。

不過，既然是臨床試驗，那麼就必須嚴格按照臨床試驗的審批流程來，做到讓患者的充分知情同意。

除了告知臨床試驗其實可能是無效的，而且還要告知相關風險。

比如免疫治療需要使用人體血製品，那麼有可能感染血液傳播的相關疾病；糖皮質激素可能有對胚胎的潛在風險。

而且，既然是臨床試驗，不僅需要有審批，有嚴格的設計，在收費上，也應該走科研經費，而不應該向患者收錢。

對復發性流產的治療方法

說了這些無效的方法，其實對於復發性流產，還是有些有效的治療方法的。

比如如果能明確病因的話，和子宮異常相關的疾病，可能通過手術來改善；甲狀腺功能異常的，抗心磷脂綜合徵的患者，也都有相關方法進行治療。

即使是一些不明原因的復發性流產，目前認為，再次懷孕後口服黃體酮，以及注射 hMG 也是可能會有幫助的。

再退一步，即使是查不出任何原因，有過連續 3 次自然流產，下次懷孕也還是有 60% 的幾率可以正常懷孕。

所以，即使沒有什麼好的治療方法，希望這個機率，能對正在經歷復發性流產的患者有所安慰。

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編輯：任悠悠