卵巢癌微創治療，需要掌握這些！

卵巢癌手術治療有哪些難點？聽聽專家的破解方案。

編輯：華山論壇特別報導組

來源：醫學界婦產科頻道

我國卵巢癌的發病率居高不下，多數患者確診已是晚期，治療效果差，死亡率高達47%。

目前的診療現狀卻是：早期卵巢癌分期不準確，不做淋巴結清掃或僅清掃盆腔淋巴結；晚期卵巢癌初次腫瘤細胞減滅滿意度低，對化療耐藥或預後不良；復發性卵巢癌治療不當會失去再次手術最佳時機或一味化療降低生存質量。

因此，卵巢癌治療的規範性亟需加強。

其中，卵巢癌的微創治療，尤其是晚期卵巢癌微創治療的話題，更是備受爭議。

12月4日，華山論壇2016暨第三屆西京婦科微創研討會上來自第四軍醫大學西京醫院婦產科的辛曉燕教授做了《卵巢癌微創手術治療》的精彩演講，詳細介紹了卵巢癌手術尤其是晚期卵巢癌急需解決問題以及卵巢癌微創手術治療面臨的難點。

辛曉燕教授

卵巢癌的手術治療

早期卵巢癌

● 屬於FIGO分期I期別的卵巢癌，首選手術治療（全面分期手術更重要）；

● 再分期手術：對初次手術分期不全面的患者，在化療開始前再次進行全面分期手術，以達到全面分期的目的；

● NCCN指南：對於IA和IB期高、中分化的早期卵巢癌可僅觀察不必化療；

● 研究報導：肉眼看似I 期的卵巢癌，淋巴結轉移率高達25%~30%；

● 任何藉口縮小手術範圍或分期不全面都是不規範的；

● 術中意外遭遇卵巢癌-視情完成可勝任手術，化療前行再分期手術。

晚期卵巢癌

● 首選手術治療。

● 原則：最大限度的減瘤，NCCN2008，殘餘病灶＜2cm→＜1cm；NCCN2011，儘管標準定為＜1cm，但最好應達到肉眼無殘留（R0）。

● 手術技術和殘存病灶是最強的獨立預後因素。

● 初次減滅滿意率：45.5～62.5%（91%）。

● 新輔助化療+中間減瘤術：將比不滿意初次減滅手術更能使患者的生存受益。

●「間歇性腫瘤細胞減滅」：NCCN指出初次手術不徹底的Ⅱ～Ⅳ期患者可行3～6療程化療後再次行徹底的腫瘤減滅；區別於「新輔助化療+手術」；明確原發部位及評估預後；屬於二次手術範疇原則--最大限度的減瘤。

● 晚期卵巢癌需要解決的４大問題：規範手術方法；提出系統措施；取得質量改進；提高手術效果。

復發性卵巢癌

● 治療極為困難。

● 首選化療，手術次之。

● NCCN2011：鉑類敏感型（完全緩解＞6m）應首先評估是否適合手術；鉑類不敏感型（完全緩解＜6m），除少數特例，一般不再適合手術；「部分敏感型」（2009/2010）提法已被取消。

● 二次腫瘤細胞減滅術：能否將腫瘤切凈是最重要的評價指標。

有研究報導：如無法達到肉眼無殘留則手術價值有限。

如果技術上難以實現，不應貿然進行手術。

● 術前評估是關鍵。

● 某種程度上保持生活質量是最重要的目的。

卵巢癌微創治療現狀

卵巢癌的腔鏡探查

◆ 獲取標本時保證包膜完整性至關重要：腫瘤破裂=分期增加；

◆ 需在不改變原有分期的基礎上進行；

◆ 無論早期或晚期卵巢癌，盆腹腔腫塊巨大，懷疑惡性不能完整切除或經保護袋取出，均不宜採用腹腔鏡；

◆ 最好能同時切除病灶，完成「全面分期」。

微創手術能做什麼？

不可能完成所有手術：器械精細難以應對巨大腫瘤；手術孔道細小難以完整取出組織，存在視野盲角、 操作死角的局限，需由經驗豐富的醫師完成。

卵巢癌微創治療指南

◆ NCCN2015：大多數患者選擇開腹手術。

◆ CGOG2014：僅適用於IIC以前的早期卵巢上皮性癌和生殖細胞腫瘤。

◆ 微創手術適於經選擇的病例： 腫瘤直徑小於10cm；腹腔內臟器無明顯轉移灶；術者完成OR足夠的技術水平；

◆ 手術目標：進行手術分期；評估是否能進行滿意的腫瘤細胞減滅；評估復發病灶是否能夠切除。

卵巢癌微創手術面臨的難點

早期卵巢癌

◆ 初治微創手術（能經切口取出）。

◆ 再分期手術。

◆ 術前沒有診斷，術中發現後需仔細評估，必要時轉為開腹。

◆ 術者經驗不夠/條件不夠，情願只做附件切除，後續二次分期手術。

晚期卵巢癌

◆ 評估是否可以滿意減滅。

◆ 選擇合適病例手術/先化療再手術。

◆ 避免不必要的「開關術」。

◆ 術後早期開始化療。

復發性卵巢癌

初次化療結束後復發間隔＞12m，病灶孤立可完整切除，無腹水。

機器人手術在卵巢癌手術中的應用

系統措施 1

◆ 懷疑晚期卵巢癌患者可於開腹手術前行腹腔鏡檢查。

◆ 評估病情腹腔鏡檢查評估滿意的腫瘤減滅術的準確率可達90%。

◆ 採用腹腔鏡檢查評估病情後行滿意的初次腫瘤減滅術的患者生存時間最長。

系統措施 2

通過腹腔鏡檢查預測評分體系來確定疾病的分布

系統措施 3

晚期卵巢癌選擇2名手術醫生進行腹腔鏡腫瘤評估

系統措施 4

系統措施 5

腹腔鏡檢查評估病情穿刺孔轉移。

新診斷晚期卵巢癌先期化療+間歇性減滅術 vs. 先期手術。

系統措施 6

先期化療+間歇性減滅術：

◆ 治療效果不劣於腫瘤減滅術+化療方案

◆ 不改變患者生存期；

◆ 提高減滅術的滿意率；

◆ 降低術後(28天內)死亡率；

◆ 減少術後併發症的發生；

◆ 有提高患者生存質量的趨勢。

新輔助化療+減滅術+術後化療是一種安全有效的替代治療方案。

最後，辛教授認為開腹手術永遠是比較正確的，微創手術對部分患者是正確的，微創手術有時可能是非常錯誤的，一味堅持微創手術肯定是錯誤的，機器人手術適度有限的使用優勢是肯定的，及時轉為開腹常常是明智的。

2016華山論壇暨第三屆西京婦科微創研討會

在微創外科迅速發展的今天，各種類型的腔鏡外科技術給現代婦產學的發展帶來了巨大變革，如今傳統的婦產科手術模式亦正向更準確、精細、微創化和更加數字化的方向發展，腹腔鏡-機器人的「結盟」給傳統婦科手術帶來了極大地震撼，婦科微創手術無論是技術還是理論都取得迅速和廣泛的發展。

為相互交流手術體會，介紹手術經驗，更好的推動婦產科達文西機器人手術及腔鏡手術技術的臨床應用，中國醫療保健國際交流促進會婦產科分會、第四軍醫大學西京醫院特舉辦此次盛會，旨在擴大國內外婦產科學界的交流，在前兩屆的基礎上，將集中展現國內外婦科微創領域的最新進展與研究成果，更將重點圍繞腹腔鏡、機器人婦科手術技巧、手術流程的建立、手術中潛在風險的預防及術中併發症的處理與技巧等進行交流、討論，屆時國內眾多知名婦產科專家將齊聚古城，更將有多位專家進行現場腹腔鏡、機器人、3D腹腔鏡等手術演示。

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