支氣管擴張
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一、病因
1、瀰漫性支氣管擴張:常發生與遺傳、免疫、解剖缺陷患者,如囊性纖維化、纖毛運動障礙、嚴重的α₁-抗胰蛋白酶缺乏,低免疫球蛋白血症、免疫缺陷、罕見的氣道結構異常也可引起瀰漫性支氣管擴張。
2、局限性支氣管擴張:可源於未經治療的慢性肺炎或阻塞,如異物、腫瘤、外源性壓迫、肺葉切除術後。
3、病因未明:約30%的患者病因未明。
二、臨床表現
1、慢性咳嗽、咳大量膿痰:為主要症狀,可反覆發作,支擴合併急性感染時,可咳大量臭膿痰。
2、反覆咯血:50%-70%的患者有程度不等的咯血。
3、反覆肺部感染:同一肺段反覆發生肺炎並遷延不愈。
4、慢性感染中毒症狀:如反覆感染,可出現發熱、乏力、食慾減退、消瘦、貧血等。
5、乾性支氣管擴張:部分患者以反覆咯血為唯一症狀,平時無咳嗽、咳膿痰等症狀,臨床上稱為乾性支氣管擴張,病變部位多於引流良好的上葉支氣管,患者無異常肺部體徵。
6、好發部位:支擴好發於左下葉和舌咽支氣管。
7、體徵:早期可無異常肺部體徵,病變重或繼發感染時可聞及胸部、背部固定而持久的局限性濕囉音,有時可聞及哮鳴音,部分慢性患者有杵狀指,出現肺氣腫、肺心病等併發症時可有相應體徵。
三、輔助檢查
1、胸片:雙軌征為支氣管柱狀擴張的典型x線表現,捲髮樣陰影為支氣管囊狀擴張的典型x表現。
2、支氣管擴張造影:原來老的確診方法,現已淘汰,可明確支氣管擴張部位、形態、範圍和病變嚴重程度。
3、胸部CT:顯示管壁增厚的柱狀擴張或成串珠簇的囊狀改變,高分辨CT能顯示次級肺小葉為基本單位的肺內細微結構,現在已基本取代支氣管造影,成了確診支氣管擴張的首選治療方法。
四、鑑別診斷:根據反覆咳膿痰、咯血病史結果即可確診支氣管。
1、肺膿腫
⑴發病年齡:壯年,男多於女。
⑵起病緩急:70%-90%為急性起病。
⑶典型表現:高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰。
⑷痰液特性:大量膿臭痰,放置後分三層(支氣管擴張,大量黃綠色臭濃痰,放置後分四層)。
⑸咯血:1/3病例,血源性肺膿腫極少咯血。
⑹杵狀指:慢性肺膿腫常有杵狀指。
⑺x線:濃密的炎性陰影中有空腔、氣液平面,血源性膿腫表現為兩肺多發性肺膿腫。
⑻確診方法:胸腔積液和血培養對確診病人均價值很大。
五、治療
1、藥物治療
⑴治療基本疾病:對活動性肺結核伴支擴應抗結核治療,低免疫球蛋白血症,可用免疫球蛋白替代治療。
⑵控制感染:是急性感染期的主要治療措施,引起感染的常見致病菌為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌。
⑶改善氣流受限:使用支氣管擴張劑,可改善氣流受限,並幫助清除分泌物。
⑷清除氣道分泌物:使用化痰藥物和胸部物理治療(如振動、拍背、霧化吸入和體位引流等)。
⑸咯血:若咯血量少,可口服卡巴克絡(安絡血)、雲南白藥。
若出血量中等,可靜脈給予垂體後葉素或酚妥拉。
若出血量大,經內科治療無效者,可考慮介入栓塞或手術治療。
2、外科治療
⑴局限於支擴,且經充分內科治療仍頑固反覆發作者,可考慮手術切除病變肺組織。
⑵大出血時來自於增生的支氣管動脈,經休息和抗生素等保守治療不能緩解,仍反覆大咯血,病變局限者可考慮外科手術,否則採用支氣管動脈拴塞術治療。
⑶儘管採取了所有的治療,但仍然殘留的病例,合適者可考慮肺移植。
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