脾門淋巴結清掃不同方式的手術要點及優缺點

本文原載於《國際外科學雜誌》2016年第1期

胃癌是消化道常見的惡性腫瘤，發病率居我國惡性腫瘤第二位，病死率居第三位。

嚴重威脅人民健康。

對胃癌採取以手術為主的綜合治療是目前的共識，手術強調標準的D2淋巴結清掃。

胃上部大彎側的淋巴液通過胃周淋巴管引流至第4sa、4sb組淋巴結，之後引流至脾門淋巴結，再經脾動脈旁淋巴結引流至腹腔於周圍淋巴結及乳糜池。

胃後壁淋巴液沿胰後動脈周圍淋巴管引流或直接引流人脾動脈周圍淋巴結。

脾門、脾動脈旁淋巴結是中上部胃癌(M、u區胃癌)的第2站淋巴結，行D2淋巴結清掃時應徹底清掃。

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脾門淋巴結轉移對預後的影響

文獻報導胃癌脾門淋巴結轉移率為10．7％～23．1％，與腫瘤大小(直徑>4 cm)、位置(胃上部)、Borrmann分型(Borrmann IV型)、腫瘤細胞學分型(低分化或印戒細胞癌)、浸潤深度(T3、T4)、相關組別淋巴結轉移情況(第4sa、4sb組淋巴結轉移)等相關。

脾門淋巴結轉移是胃癌患者預後不良的危險因素，12期胃癌脾門淋巴結陰性者5年生存率為65．4％；而脾門淋巴結陽性時患者5年生存率下降為45．5％。

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目前採用的脾門淋巴結清掃手術方式

脾臟受腹膜反折所形成的韌帶固定於人體左上腹腔內，深居肋弓之後，除脾門外完全被腹膜覆蓋。

特殊的解剖位置和自身組織脆弱、血供豐富的特點，使得外科醫師在進行脾門淋巴結清掃時面臨暴露脾臟困難、損傷脾臟血管、撕裂脾臟等諸多困難，對外科醫師的手術技巧要求很高蠍j，脾門淋巴結清掃成為D2根治手術中的難點。

外科醫師為了追求更加徹底的脾門淋巴結清掃，不斷探索脾門淋巴結的清掃方式。

隨著相關研究的進展、外科醫師對局部解剖的再認識以及腹腔鏡技術的快速發展，胃癌脾門淋巴結清掃演變出多種不同的術式。

2．1脾切除／聯合脾胰體尾切除脾門淋巴結清掃

1948年，胃癌根治術時開始採取聯合脾臟、胰腺切除以達到清掃脾門淋巴結的術式。

20世紀90年代，有學者開始探索並提倡保留胰腺的聯合脾及脾動脈乾的脾門淋巴結清掃治療進展期近端胃癌，僅當腫瘤侵犯胰腺實質、多發脾動脈旁淋巴結轉移時，才行聯合脾、胰體尾切除術。

術式要點。

清掃脾動脈近段1／3血管周圍的淋巴結，結紮、切斷胰腺下緣脾動脈發出進入橫結腸系膜前葉的細小動脈，保留胰背動脈，距脾動脈根部5 cm處結紮脾動脈。

顯露胰尾，分離脾靜脈和胰尾動脈後分別結紮，游離胰腺上緣，將脾動脈中段及遠段1／3血管周圍脂肪及淋巴結、脾臟連同胃、胃網膜整塊切除，保留胰腺實質和脾靜脈。

此類手術方式符合胚胎解剖學觀點，即胃、胰腺、脾臟包裹於同一系膜中，行根治性切除時一併切除，不易損傷血管、能夠達到徹底清掃脾門淋巴結、脾動脈旁淋巴結的目的，以確保手術的根治性。

而文獻報導聯合胰體尾切除術後會增加胰漏、腹腔感染等併發症的發病率。

這一類手術均需切脾，術後發熱、感染髮病率升高，這可能由於脾臟具有抗感染、抗腫瘤等免疫功能。

2．2保留脾臟的脾門淋巴結清掃

隨著對脾功能研究的深入，外科醫師對以脾門淋巴結清掃為目的的脾切除手術提出了愈來愈多的質疑。

1994年，Kaminishi等首次報導開放手術中保留脾臟和胰腺的脾門淋巴結清掃術。

隨後，保留脾臟的脾門淋巴結清掃手術方式逐漸受到重視。

目前認為保脾的脾門和脾動脈周圍淋巴結清掃術在技術上不但可行，而且與脾切除清掃脾門淋巴結手術能夠達到同樣的效果。

2．2．1 開腹原位脾門淋巴結清掃

原位脾門淋巴結清掃術主要用於脾門處解剖清晰、無明顯腫大淋巴結的患者。

手術要點：充分暴露脾門後，游離脾動、靜脈進人脾門的各個分支及屬支，並用血管弔帶逐個提起，貼近脾臟切開脾門前脂肪淋巴組織，在脾上、下葉動脈分界處切開脾胃韌帶前葉，仔細清掃脾門部脂肪組織和淋巴結，向下結紮切斷胃網膜左動脈根部分支並清掃局部淋巴結，提起游離的血管，將血管前方清掃的脂肪淋巴組織牽拉繞到血管下方，清掃胰體尾部下緣、脾和胰體、尾部背面淋巴結、脂肪及結締組織。

同法由脾門逐步向脾動脈干清掃血管周圍的淋巴結、脂肪及結締組織直至血管根部，整塊清掃脾門和脾動脈干淋巴結，做到脾門及脾動脈干脂肪及淋巴組織的立體式清掃。

該術式首先處理脾臟周圍小血管及脾門各分支血管，減少了術中的出血和滲血。

殘留脾床面積小，術後滲出少。

清掃手術範圍相對較小，對初學脾門淋巴結清掃的醫師更加適合。

但手術解剖時間長，對於脾臟較大時術者難以進行有效的明視下操作，損傷脾臟導致意外出血的可能性增加；對於肥胖及脾門淋巴結腫大患者清掃難度增加，尤其是對脾門後方的淋巴結清掃存在清掃不徹底的可能。

2．2．2托出式脾門淋巴結清掃術

鑒於解剖上脾門處較為複雜的血管與毗鄰關係，有學者建議脾門淋巴結清掃時將脾臟與胰體、尾等充分游離至腹腔外以便進行「立體」解剖，可滿足徹底清掃淋巴結的目的並降低手術操作的難度與風險。

術式要點為：離斷脾結腸韌帶，在後腹膜Toldt筋膜上正確的間隙進行游離脾結腸韌帶、脾腎韌帶及脾膈韌帶，進入胰後間隙，將胰尾部掀起，逐漸過渡到游離脾腎韌帶，順勢以脾臟為依託，將脾臟及胰尾提拉至內上方向，充分暴露並離斷脾膈韌帶，游離脾臟連同胰體尾翻向右側直至腹腔外。

從脾動脈起始部由右向左將脾動靜脈及其脾門血管分支骨骼化，以胰腺和脾臟為軸線，從淺、深、上、下4個介面，清掃第10、11組淋巴結，術畢將脾臟放回脾窩，注意勿扭曲脾門血管，不需同定脾臟。

該術式在明視下進行脾門淋巴結立體的徹底清掃，避免遺漏病變淋巴結，減少了手術中意外損傷胃短血管及脾門血管的機會。

但該術式在游離胰腺後方時易損傷胰腺血管及實質，撕裂脾門血管及脾臟被膜；完成清掃後脾臟及胰尾部在腹腔內易發生移位和扭轉。

2．2．3腹腔鏡下脾門淋巴結清掃

2008年，韓國學者首次報導腹腔鏡輔助保留脾臟的胃癌脾門淋巴結清掃術。

隨著腹腔鏡技術的不斷快速發展，以及外科醫師對腹腔鏡技術的普遍掌握，腹腔鏡下行保留脾臟同時行脾門淋巴結清掃成為另一手術方式。

眾多學者研究不同手術人路和手法，並取得了良好的近期療效，各種人路的手術要點如下。

右側人路：沿胃大彎血管弓外側4—5 cm向脾門區方向分離大網膜，離斷網膜左血管，展開脾胃韌帶，沿著脾臟表面離斷胃短血管，清掃第4sa組淋巴結。

以胰腺上緣的脾動脈為清掃起點，緊貼脾動脈干清掃第lld組淋巴結，並向脾門方向推進，清掃第10組淋巴結。

內側入路：患者取右側傾斜臥位，自右向左分離大網膜，直至顯露胃網膜左血管根部並於此處離斷，進而離斷胃短血管，清掃脾門區淋巴結。

待食管橫斷後，顯露並分離後腹膜與胰體的連接處，游離胰腺體尾，從胰後間隙暴露脾動靜脈，清掃組淋巴結。

胰後人路：自胰體尾下緣進人疏鬆的胰後間隙，定位脾靜脈，從近心端向遠心端游離至脾靜脈的二級分支。

自胰腺上緣由腹腔干定位脾動脈，打開脾動脈鞘，以脾動脈為指引向遠心端游離，並切除第1組淋巴結。

游離至胰尾時，將胰尾向頭側掀起，向下輕拉脾靜脈，使脾動、靜脈分離。

繼而沿脾動脈走行，進一步切除脾動脈二級分支周圍淋巴結與疏鬆結締組織，直至脾實質，清掃第10組淋巴結。

左側入路：離斷胃網膜左血管，剝離胰腺體尾部包膜進入胰腺上緣的胰後間隙，暴露脾血管末段，向脾門方向剝離，顯露並從根部離斷胃網膜左動脈。

以胃網膜左動脈斷端為起點，向脾上極方向剝離並從根部離斷胃短血管，緊貼脾血管終末支表面的解剖間隙，清除第10組淋巴結。

顯露胰腺上緣的脾血管主幹緊貼脾血管表面，南終末支向脾動靜脈主幹方向分離，清掃第組淋巴結。

多數文獻證實腔鏡手術能達到與開腹手術一樣的清掃效果，腹腔鏡手術具有創傷小、術後恢復快的特點。

腔鏡手術可減少開腹手術因暴露困難而施加的過度牽拉造成的損傷；腹腔鏡的放大作用，有利於精細解剖，減少解剖損傷。

但由於脾門區解剖複雜，血管變異多，腔鏡技術存在較長的學習曲線，仍會出現意外出血而導致脾臟切除。

對於多數外科醫師而言，完成腹腔鏡下保留脾的脾門淋巴結清掃仍較為困難。

脾門區淋巴結清掃是腹腔鏡胃癌根治術的難點之一。

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脾門淋巴結清掃的相關爭議

進展期胃上部癌是否需行聯合脾切除的脾門淋巴結清掃尚存爭議。

Huang等研究結果顯示，進展期胃癌行聯合脾切除的脾門淋巴結清掃術的5年總體生存率、脾門淋巴結和陽性淋巴結獲得數目均優於保留脾臟者；腫瘤侵犯漿膜層的亞組脾切除的生存獲益較其他亞組更為顯著；兩組術後併發症發病率和病死率比較，差異無統計學意義。

Kosuga等的研究結果顯示，腫瘤位於大彎側、Borrmann IV型患者能從行聯合脾切除的脾門淋巴結清掃術中獲得更高的生存效益。

隨著脾臟的免疫功能被闡明，人們逐漸認識到脾臟的抗感染和抗腫瘤等免疫功能對於維持患者健康的重要意義，許多學者認為對切除脾臟應持慎重態度。

淋巴造影和病理學檢查證明，胃淋巴並不引流入胰腺實質內，淋巴結轉移只局限於脾動靜脈周圍的結締組織內。

眾多臨床研究顯示聯合脾臟、胰體尾切除術後發熱、出血、胰漏、腹腔感染等併發症的發病率較高，而與保留脾胰的淋巴清掃手術相比，其在淋巴結清除率、術後生存率等方面並無優勢Har—tgrink等多中心前瞻性研究認為，聯合脾切除術明顯增加了手術併發症發病率和病死率。

Meta分析結果顯示，與保留脾臟手術比較，脾切除術並不能使胃癌患者生存獲益。

日本JCOG01 10研究初步結果顯示脾切除可能增加併發症發病率，而對遠期生存率的影響要等全部隨訪結束後才能進一步明確。

何種情況下行脾門淋巴結清掃?如何清掃?目前指南意見尚不統一。

日本胃癌治療指南提出在以下情況下行脾切除以達到脾門淋巴結徹底清掃：(1)患者需接受全胃切除術聯合D2淋巴結清掃術；(2)腫瘤侵犯胰腺；(3)胃大彎腫瘤存在第4sb組淋巴結轉移；(4)潛在可根治的T2～T4期胃上部腫瘤侵犯胃大彎。

美國的NCCN胃癌臨床診療實踐指南提出T1b～T4期胃癌患者D2淋巴結清掃范同包括脾動脈及脾門淋巴結，但是不推薦常規行預防性脾切除術，僅當脾臟或脾門受累時行脾切除術。

而歐洲ESMO胃癌臨床實踐指南中並未對脾門淋巴結的清掃及術式做出推薦。

我國胃癌診療指南規定與美國指南大致相似，《衛生部胃癌診療規範(201 1版)》中推薦進展期胃癌行D2淋巴結清掃術，清掃范同包括脾門淋巴結。

進展期胃上部癌患者是否需行聯合脾切除的脾門淋巴結清掃術以獲得更高的遠期生存效益尚存爭議。

目前普遍的觀點是：腫瘤直接侵犯脾臟或脾胃韌帶，脾門有明確腫大淋巴結是脾切除的適應證，否則應儘量行保留脾臟的脾門淋巴結清掃術『38『39。

而具體選擇開腹或者腔鏡手術、原位清掃或托出、切脾還是保脾，應根據患者的具體情況、醫師的技術水平、手術器械以及手術的環境討論確定。

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結語

外科手術切除是治療進展期胃癌的主要手段，D2根治術被認為是進展期胃癌手術治療的標準術式。

隨著外科技術的不斷發展，從聯合臟器切除到局部清掃，從開放手術到腔鏡微創手術，脾門淋巴結清掃演變出不同的術式，而不變的是根治性切除的理念。

根據不同情況，選擇合理的、個體化的手術方式，使患者承擔風險最小而獲益最大是外科醫師最求的最高人文境界，合理的就是最好的。

參考文獻（略）

(收稿日期：2015-10-10)