精彩提前看尿道下裂手術治療的熱點與難點問題

尿道下裂手術治療的熱點與難點問題

尿道下裂是小兒泌尿生殖系常見先天性畸形之一,確切發病原因目前尚不清楚。

其在男嬰中發病率約1/300,近年來呈逐漸增加趨勢。

國內最新流行病學調查發現,1996年至2008年我國部分地區尿道下裂發病率達0.903%^[1]。

由於調查條件及人員限制,尿道下裂的發病率很難準確獲得。

尿道下裂的治療是一個難題,國內得到公認的治療該疾病的高水平醫生尚少,僅部分醫生把主要精力放在尿道下裂的治療上。

現代醫學治療尿道下裂已有100多年的歷史,我國開展尿道下裂的規範治療已有50年,儘管治療效果不盡如人滿意,但還是積累了大量臨床經驗,並從中探索出一些規律。

與能夠利用現代化手段治療的其他疾病相比,尿道下裂的治療尚屬手工操作,因此,在技術與觀念上還存在很多不一致,甚至是爭議的地方。

尿道下裂的治療主要包含3個部分:矯正陰莖下彎,成形尿道,陰莖外觀成型。

通常尿道成形是最重要的階段。

手術後主要併發症是尿道瘺、尿道狹窄。

最終療效以外觀滿意為標準,而外觀滿意包含多種影響因素,美觀、接近正常陰莖是方向^[2]。

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陰莖下彎與殘留陰莖下彎的矯正

矯正陰莖下彎是尿道下裂治療的第一步,也是陰莖外觀是否滿意的先決條件。

一個殘留明顯下彎的陰莖無論從美觀還是功能上看都是不合格的。

引起陰莖下彎的原因主要包括皮膚短缺、淺深筋膜纖維性變、陰莖海綿體發育不對稱和纖維性尿道等。

引起中重度陰莖下彎的原因是陰莖海綿體發育不對稱和尿道板纖維增生。

對於中重度陰莖下彎,矯正的主要方法首先是切斷尿道板,充分松解陰莖腹側白膜表面纖維索帶,將尿道口退向陰莖體近端,然後做人工勃起試驗,部分病例仍然會顯示有陰莖下彎。

對此,大部分醫生認為應根據陰莖下彎殘留的角度,決定是否需要矯正。

對部分尿道下裂伴陰莖下彎,可按陰莖頭與陰莖體縱軸的夾角,將陰莖下彎分為:輕度,<15°;中度,15°~35°;重度,>35°。

一般認為中度和重度陰莖下彎成年後有性交困難。

陰莖下彎是否需徹底矯正始終存在爭論。

對於病人,事關未來性生活是否受影響。

Baskin曾做過一項長期隨訪,結果顯示輕度陰莖下彎不影響性生活[3]。

而對於醫生,關係到選擇哪種手術方式,因為徹底矯正陰莖下彎需要切斷尿道板,而尿道板是否保留,手術的難易程度相差甚遠。

臨床對於能夠保留尿道板,伴有輕度陰莖下彎的尿道下裂,背側白膜緊縮是最常用的方法。

對於尿道板切斷後,殘留明顯陰莖下彎的病人,則需要應用其他辦法來矯正。

背側白膜緊縮的術式在Buck筋膜與白膜之間分離,保護陰莖背側血管神經,主要有以下幾種方法:①橫向或縱向白膜部分切除(Nesbit術);②不需切開的背側白膜緊縮(僅縫合);③白膜縱向切口,橫向縫合(Heineke Mikulicz法)。

Nesbit術式的主要風險是可能會損傷背側神經血管束,以及隨之可能引起的勃起和感覺功能障礙。

Nesbit術式要求切除部分白膜,故常出現術後併發症,如廣泛血腫形成、過度矯正、勃起功能障礙等。

為了避免這些併發症,Baskin等對陰莖

解剖進行了詳細研究,發現在陰莖11點至1點位置沒有背側神經分布,12點位置在白膜的表面沒有神經血管組織,不需分離白膜即可直接進行緊縮操作[3]。

但在臨床實踐中,我們發現很多病人的陰莖背側12點附近有血管分布,直接緊縮容易造成損傷,且緊縮效果不是很確切。

Heineke-Mikulicz法是在背側白膜做縱行切口後再橫行縫合,縱行切口與橫切口相比,能減少對神經血管束的潛在損傷。

單純白膜緊縮法是先在陰莖下彎曲度最大的位置確定需要進行摺疊的位置,然後將這個區域的Buck筋膜和神經血管束小心自白膜上分離出來。

在確定的部位上用不吸收線進行褥式、間斷、U形縫合。

與Nes-bit術式相比,白膜摺疊更加簡便,術後出血少,不易引起勃起功能障礙,可以調節摺疊的區域以達到最佳狀態和避免矯正過度。

白膜緊縮術的好處還包括對Buck筋膜及神經血管束的儘量少的操作,減少了術中出血以及術後陰莖的麻木感,但該方法矯正下彎的效果不是特別確切,有復發的可能,還可能造成陰莖體短縮。

有很多醫生選擇陰莖腹側切開陰莖海綿體白膜,插進睪丸鞘膜、真皮等各種辦法來矯正殘留的陰莖下彎,這樣可以避免陰莖體短縮^[2]。

其缺點是有出血、局部血腫、甚至陰莖海綿體中斷等併發症的可能。

筆者推薦應用單純白膜緊縮法,在保護陰莖背側血管神經後,在白膜表面緊縮矯正陰莖下彎,手術難度並不大,只要操作熟練,很容易分離出白膜和Buck筋膜之間的間隙,且效果確切。

對於殘留陰莖下彎很嚴重的病例也可以應用。

2

尿道成形手術的選擇

（一）是否保留尿道板

這個問題是對陰莖下彎矯正的指征分歧。

一般認為陰莖下彎<15°或20°者,不用橫斷尿道板,甚至不用矯正。

即使>15°,只要陰莖體發育好,尿道板寬,也可以不斷尿道板,僅用背側白膜緊縮的辦法矯正陰莖下彎。

實際上,如果尿道海綿體的分叉位置低,尿道板發育不良,陰莖長度不滿意,這幾個條件有一個存在,就應儘量切斷尿道板,徹底矯正陰莖下彎。

如果首診的尿道下裂陰莖下彎矯正不滿意,將來再次手術,很容易變成殘疾尿道下裂,再次手術將非常棘手。

是否切斷尿道板,對於尿道下裂修復手術的難度有質的不同。

（二）選擇尿道板切開卷管（TIP）還是加蓋島狀皮瓣（Onlay）

Onlay手術由Duckett等於1987年發表,TIP於1994年由Snodgrass發表。

Onlay手術和TIP手術是被大家公認的保留尿道板尿道下裂病例最好的治療方法。

很多作者對兩種手術方法療效進行比較,得出的結論基本一致,沒有顯著性差異^[4]。

由於TIP操作更簡單,故臨床應用更廣泛。

需注意的是Snodgrass非常注重陰莖的發育情況,尤其是陰莖頭的寬度一定要超過1.5cm,否則要用雄激素治療^[5]。

一般陰莖頭直徑超過1.5cm的尿道板發育不會太差。

如果尿道板發育一般,Onlay手術還是具有一定優勢的。

（三）一期手術與分期手術的決策

目前國內外重度尿道下裂手術修復的方式主要包括一期手術和分期手術,二者選擇問題上國際國內差異較大,國外有學者報導近端型尿道下裂更多趨向於分期手術,而國內則更傾向於一期手術^[6]。

1.一期手術:

常用術式包括:①Duckett術(橫裁帶蒂包皮島狀皮瓣尿道成形術):Duckett術對於伴有陰莖彎曲,需要切斷尿道板,包皮充裕的病例是一種較好的術式選擇,可就地取材,因此對於一期尿道下裂修復手術來說,Duckett術式是極為恰當的。

因為包皮內板組織接近尿路上皮、抗尿液刺激能力強,無陰毛生長,且帶蒂包皮有良好血運,成活和抗感染能力強^[7,8]。

其缺點是操作複雜,手術技巧要求高,需積累經驗後方能取得滿意效果,這也給該術式的普及造成了很大障礙。

更重要的是存在島狀皮瓣遠期憩室狀擴張,尿道不光滑導致射精困難,乾燥性陰莖頭炎症等,這些缺點使該手術在國際上的應用日漸減少。

②Koyanagi術(以尿道口為基底的帶蒂包皮瓣尿道成形術):這種方法與Duckett術相比優點在於減少了一個吻合口,因而可能降低尿瘺及尿道狹窄的發生率。

操作較Duckett手術簡單,遠期併發症類似。

游離移植物尿道成形最常用包皮內外板、膀胱黏膜、口腔頰黏膜等,但游離移植物本身無血運,易攣縮,術後常出現尿道狹窄,需做尿道擴張。

因此,國內外大多數學者認為該方法只能用於不能應用帶蒂皮瓣代尿道及多次手術後局部取材困難的病例,但也有部分醫生採用這種方法,取得不錯的效果。

2.分期手術:

尿道下裂的治療最初為分期手術,自20世紀80年代以來一期修復已基本替代了早期的分期修復,成為主流術式。

然而,近年來隨著尿道下裂手術遠期效果的不斷受到關注,一些學者意識到對於某些難治性尿道下裂,如重型或首次手術失敗的病例,片面追求一期修復可能會面臨較高的併發症風險,造成再次修復的難度加大,甚至遺留陰莖外觀及功能上的嚴重障礙。

因此,分期修復的概念又重新被提出,並受到關注。

唐耘熳等^[9]認為重型初治尿道下裂分期手術的適應證包括:①纖維化尿道板造成的重度陰莖下曲(>45°),需切斷尿道板才能達到充分的彎曲矯正,同時造成長段尿道缺損;②局部皮膚材料不足以完成矯形;③陰莖發育不良、陰莖頭窄小,一期手術難以達到正位開口;④嚴重的陰莖陰囊轉位,其矯正可能因創傷範圍過大而危及成形尿道;⑤背側包皮帽皮膚量不足或其形態、血供模式不適合取帶蒂皮瓣重建尿道;⑥勉強一期手術難以獲得可接受的外觀;⑦手術醫生對尿道下裂手術矯治經驗不多。

一些手術失敗的尿道下裂,如果有陰莖下彎沒有矯正或尿道成型材料不充裕,也需要考慮分期手術^[10]。

分期手術主要分為兩個步驟:一期矯正陰莖下彎,主要術式包括:①Byars手術(背側包皮轉至腹側預鋪平整的尿道床,並填入陰莖頭缺損區);②Bracka手術(取口腔黏膜片或者包皮預鋪尿道板)。

第一期部分尿道成形的手術(部分重建尿道)。

二期成形尿道,根據尿道床質量和寬度採用新尿道口與陰莖頭之間原位皮瓣卷管(Duplay)、縱切卷管(Snodgrass)或Thiersch等方式。

部分Duckett手術近年來被國內廣大醫師採用,保證尿道口正位,減少尿道狹窄、尿道憩室等併發症,二期尿道成形簡化^[11]。

分期手術還需要長期隨診證實最終效果。

對於選擇一期還是分期手術,關鍵還是由醫生根據自己的技術條件決定。

一期手術需要豐富的經驗積累,尤其Duckett手術的應用,筆者認為,每年至少治療50例以上才是有經驗的醫生。

筆者單位應用Duckett手術已經30年,早年治療的病例需要再次手術者均為陰莖下彎矯正不滿意,很少有憩室或射精困難的病例。

而且陰莖外觀均較滿意。

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幾點體會

尿道下裂的修復是一個相當複雜的過程,既要功能復原,又有美觀要求,還有尿流動力學的評價標準,更有將來性生活的需要。

完成一個合格的尿道下裂修復手術,需要較高的手術技巧,對於疾病的深刻了解,還要有熟練獨特的技術。

一個成功的尿道下裂手術醫生需要經驗和知識面的積累,甚至要懂得美學。

經典尿道下裂手術方式只能是參考,因為很多手術是不能複製的,例如複雜的Duckett手術很難普及,即使是相對簡單的TIP手術,大部分醫生也不能做出Snodgrass本人的效果。

因此,做一個好的尿道下裂手術醫生,手術積累很關鍵,一般認為尿道下裂的學習曲線至少是200例以上。

另外,在診療的過程中,要善於和家長溝通,讓家長們初步了解尿道下裂,尤其讓他們知道手術修復的不易,給他們切合實際的療效預期。

【參考文獻：略】

【編輯：王愛蓮】