反覆移植失敗的新觀點

反覆種植失敗（RIF）是指患者已經連續多次進行試管嬰兒的胚胎移植，但仍然無法懷孕。

目前對於反覆種植失敗全世界還沒有統一的標準。

近年來由於單胚胎移植和囊胚培養技術普及，反覆種植失敗的標準也在不斷變化，2014年有研究者提出的標準是：年齡小於40歲的女性，移植超過3次或移植超過4個高評分的胚胎仍然無法獲得妊娠。

反覆移植失敗的新觀點

反覆種植失敗的病因複雜，胚胎和子宮內膜是影響胚胎成功種植的兩大主因，二者的關係如同種子和土壤，好的種子是順利發芽的重要條件，同樣土壤太貧瘠也影響種子的順利發芽。

一、胚胎因素

高「顏值」不一定高「潛能」。

目前廣泛使用的胚胎形態學評分，雖然方便實用，胚胎評分和著床率有一定的相關性，但不能完全代表胚胎的質量和著床發育的潛能。

胚胎「顏值」不高怎麼辦！

1.囊胚培養

多次移植高評分胚胎未孕的患者可以考慮囊胚培養來進一步篩選胚胎。

囊胚培養有利於篩選出著床潛能好的胚胎，已經有足夠的證據表明，囊胚移植後臨床妊娠率高於卵裂期胚胎移植。

而輔助孵出技術（AH）理論上可以達到幫助胚胎孵化促進胚胎植入的目的。

（圖：A：第3天8細胞胚胎；B：第5天囊胚；C：第5天正在孵出的囊胚）

2.胚胎植入前遺傳學篩查(PGS)

胚胎染色體非整倍體是胚胎種植失敗的重要原因之一。

對反覆種植失敗，可以考慮PGS進一步挑選胚胎，篩選出染色體正常的真正「潛力股」胚胎進行移植，可以提高種植率。

3.促排卵方案的調整

胚胎質量差與卵子質量欠佳密切相關。

卵子質量與年齡、體重指數、卵巢或盆腔的手術或其他的一些因素相關。

標準的試管嬰兒常常採取超促排卵刺激方案，大劑量的促排卵藥物的應用，以及隨後導致的超生理狀態的高雌激素水平，會負面影響內膜的容受性和胚胎的質量，為了減輕超促排卵方案對卵巢的不良影響，使用溫和刺激、微刺激或自然周期可以獲得質量更好的卵子。

4.其它輔助措施：

生長激素的使用，在動物研究中，生長激素可以增加FSH對顆粒細胞的作用，研究證實使用生長激素可以改善卵子的質量，增加胚胎著床率。

弱雄激素的使用，弱雄激素的使用可能可以增加竇卵泡的數量，目前國外有一些小樣本的研究，發現服用雄激素製劑後臨床妊娠率和活產率增加，但因為這些研究樣本量比較小，目前還不能得出確切結論。

臨床上常用的雄激素製劑包括：DHEA和經皮雄激素製劑。

生活方式的調整：肥胖患者減輕體重，加強鍛鍊，戒菸，避免接觸一些有毒有害物質等都可能改善卵子質量。

二、子宮因素1子宮解剖異常：

子宮解剖學異常導致的反覆種植失敗，可以考慮應用宮腔鏡手術去除各種不良影響，如：子宮內膜息肉、宮腔粘連、粘膜下子宮肌瘤、子宮縱隔等。

反覆移植失敗的患者也可以選擇進行宮腔鏡檢查，有時可以發現一些超聲波上不能顯示的異常，從而增加著床的幾率。

（圖：左側示正常宮腔，右側示宮腔黏連）

2.子宮內膜容受性

女性的整個月經周期中，子宮內膜僅在短暫的1～2天時間內能接受胚胎的種植，這段時間被稱為子宮內膜種植窗期，內膜的這種接納胚胎的能力稱為子宮內膜容受性。

研究發現子宮內膜容受性和很多分子表達相關，這是一個非常複雜的過程，涉及很多基因。

如何有效的改善子宮內膜容受性，是目前對生殖醫生的重大挑戰。

內膜不好怎麼辦！

增加子宮動脈血流的藥物，如阿司匹林、低分子肝素的使用有一定的臨床效果。

對子宮內膜進行機械性的損傷刺激內膜修復，達到改善子宮內膜容受性的目的。

宮腔刺激、宮腔灌注HCG等操作可能通過微型「損傷」，調節子宮內膜局部的內環境，促進胚胎著床。

但是這些方法的療效還不確定，有待進一步觀察。

採取腹腔鏡手術。

如果存在中重度的輸卵管積水，輸卵管內炎性的液體可能倒流入宮腔，影響宮腔內著床的環境，可以考慮進行輸卵管的手術去除積水。

三、其他方法

1、抗氧化製劑，可以改善配子的質量和增加內膜容受性。

常用的有輔酶Q10、維生素E、維生素C等。

輔酶Q10是一種脂溶性抗氧化劑，能激活人體細胞和細胞能量的營養。

隨著年齡的增加，體內的輔酶Q10水平會逐漸下降，對於高齡的患者使用輔酶Q10可能可以改善卵子的質量，但是目前尚缺乏確切的證據。

2、中醫中藥和針灸治療,目前尚缺乏循證醫學的證據證實中醫中藥或針灸能夠增加胚胎著床的幾率。

胚胎反覆種植失敗對患者和醫生來說都是一個「頭疼」的問題，儘管以上提出了一些改善成功率的方案，但是其病因複雜，需要因人而異、採用個體化的治療方案。

本文作者：吳春香，主治醫師

江蘇省人民醫院生殖中心

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