專訪瑞金醫院卞留貫：垂體瘤手術要有內科思維 Cushing病手術緩解率已達90%

神外前沿訊，垂體腺瘤的外科治療並不是孤立的，上海交通大學附屬瑞金醫院神經外科的卞留貫教授一再強調，垂體瘤的外科醫生一定還要有內科思維，這能夠更好的理解疾病。

目前，卞留貫教授團隊的垂體瘤手術量每年遞增10-20%，治療難度較大的Cushing病的緩解率已經連續幾年達到了90%。

除了對垂體瘤手術的不斷探索，卞留貫教授還對伽馬刀治療、內鏡治療以及治療時機等熱點問題，有著自己獨到的見解。

以下是神外前沿與卞留貫教授的對話實錄：

神外前沿：在神經腫瘤治療中，您重點做哪個領域？

卞留貫：做的最多的還是垂體瘤。

瑞金醫院做垂體瘤，可能和別的醫院還有一些不一樣的地方。

因為垂體是個內分泌器官，早在2003年，我們在寧光院士的倡導下，就建立了一個多學科會診的機制，有內分泌、神經外科等，沿著下丘腦垂體-腎上腺整個一個軸，包括甲狀腺和性腺。

我們從2003年開始一直運行的很好，每個周一下午有個討論，這個討論基本形成了瑞金垂體瘤的一個模式了。

其他醫院垂體瘤患者大部分都是先到神經外科，然後再去內分泌科查一些激素等等。

但我們這裡至少60-70%是內分泌科給我們的。

這個模式最大的好處就是來到我們這裡的垂體瘤患者的內分泌評估都是很完善的。

有了這些資料，患者是需要手術，還是需要隨訪，或者藥物治療，我們周一的討論會上就能決定了。

這對整個學科和垂體瘤的規範管理，都是很有益的。

神外前沿：垂體瘤的手術治療效果怎麼樣？

卞留貫：現在我們垂體瘤手術患者每年有10-20%的遞增，手術的效果也確實是很好的。

因為我們有了這個平台之後，包括垂體瘤的早期診斷、手術後的隨訪，應該還是比較完善的。

北京協和醫院在上世紀70年代就開始了垂體瘤的MDT，除了協和醫院，應該我們就是第二家真正開展的。

我們這裡的主要特色還是功能性垂體腺瘤，而且以微腺瘤為主，Cushing病的治療是我們醫院的特色。

我們也在想怎麼把我們的垂體瘤做好，應該還是要依靠我們的學科群，內分泌科給我們一個強大的支撐。

這樣做除了診斷，我們整個的術後管理規範了。

每次參加討論之後，包括我們自己的知識面也提高了很多，尤其是內分泌重建方面，我們已經有兩三例Cushing病手術後給內分泌科進行內分泌重建，現在病人已經回歸社會，組織家庭等。

通過這麼多年下來之後，我們體會這個模式是非常好的。

2012年北京協和醫院王任直教授建立垂體瘤協作組之後，各地的MDT模式才逐步建立起來。

神外前沿：垂體瘤主要是開顱還是內鏡做？

卞留貫：現在90%以上都是經蝶內鏡做的。

我們這裡每年開顱的垂體瘤應該只是個位數。

神外前沿：垂體瘤外科團隊是怎麼構成的？

卞留貫：我們是個多方面的團隊，包括手術前後的護理團隊、手術室內的麻醉團隊、手術醫生團隊，現在運行的非常好。

護理部年底可能會有人來專門做鞍區腫瘤的護理，因為膠質瘤等手術後化療就可以了，術後管理不像垂體瘤。

垂體瘤術後的尿崩、電解質紊亂、激素替代等等，都是要是個長時程的跟蹤，所有護理部現在計劃給我們建立鞍區腫瘤的SOP，同時建立患者的微信群，患者有什麼問題，隨時隨地都可以上傳，護士會第一時間看到，給病人一些指導。

這對病人是很有用的，因為有地外地病人回去後什麼都不知道，我們現在會非常詳細的告訴他，比如激素替代怎麼減量、小便怎麼觀察、小便多了怎麼吃藥等等。

另外一個好處就是病人隨訪率很高，術後一年內的隨訪，我們基本上達到了100%。

病人一個月、三個月、半年、一年的時間點上，病人都會按照我們的要求主動回來的。

神外前沿：垂體瘤手術量怎麼樣？

卞留貫：我們科的垂體瘤手術規模不大，去年是132台。

我們瑞金神經分幾大塊，分別是血管病、功能、腫瘤、顱神經疾病，其中腫瘤就是以垂體瘤為主。

神外前沿：內鏡技術是不是也有極限，比如特別複雜的垂體瘤？

卞留貫：對，內鏡現在是一種趨勢，但學習內鏡需要個曲線和積累的過程，應該穩步開展，但是內鏡中最關鍵的還是漏的問題，如何把術後腦脊液漏控制好。

我們正在和交大醫學院解剖教研室合作，聯合成立內鏡實訓平台，擬於今年10月底招生，有了這樣一個平台，我們年輕醫師可以隨時進行訓練。

神外前沿：每年垂體瘤手術10~20%的增長是如何達到的？

卞留貫：可能還是我們內分泌學科群的優勢，我們的內分泌科是全國領先的，做的術前評估很好，內分泌的病人也很多。

另外作為手術醫生來說，也在不斷提高技術和手術效果。

如果內分泌科提供來的病人，我們的手術效果不好或者併發症很多，那也不可能有患者的增長，所以這個患者增長是雙方的。

Cushing病的手術治療，我們在全國僅次於協和，排在第二。

另外像肢端肥大症的等患者，我這邊做手術的都是一兩公分的，不是像其他醫院體積很大的，所以我們這邊的效果也很好。

這就是內分泌學科上對我們的支撐，來我們這裡手術的都是比較早期的，不是侵襲性的。

神外前沿：手術上有什麼新的探索和經驗嗎？

卞留貫：垂體瘤的手術上，我們也沒有什麼比人家更高的地方。

主要看自己對疾病的認識，是需要一個學習曲線的，比如Cushing病我們早期的緩解率是比較低的，只有50%到60%。

現在我們就能達到90%了。

這就是不斷做了之後才能更深入的理解這個疾病，才能提高手術質量。

我們的緩解率連續幾年都在90%。

這個比率應該是非常高的，尤其是Cushing病。

神外前沿：垂體瘤應該屬於內分泌類疾病？

卞留貫：是的，因為首先垂體就是個內分泌器官。

作為外科醫生來說，可能只關注腫瘤那一部分，其實要更多的去關注它內分泌的特性。

像有些人認為泌乳素腺瘤都應該去開刀，但如果手術技術達不到這個程度的話，去開刀之後，可能對病人來說是個終生的遺憾。

手術後可能整個垂體功能低下了。

但是有些情況下藥物治療的效果非常好，病情能夠得到完全控制，而且患者生存質量非常高。

作為一個垂體瘤的外科醫生，除了有外科醫生的特長以外，還要有內科的思維。

只有這樣才會考慮得更加全面。

不能看到腫瘤就手術，而是應該想到腫瘤背後的東西。

這樣做的好處是，第一，手術可能掌握的更好，第二無論手術的效果還是評估以及對病人的管理，都是有用的。

垂體瘤比較特殊，不是只手術就能治療好的。

必須要有後面整個一個團隊的支撐。

比如有些病例經過內科的分析，發現不是那麼簡單的，因為涉及內分泌系統，甚至是全身的。

神外前沿：手術難度很大的，比如侵襲性的垂體瘤，現在怎麼治療？

卞留貫：真正的惡性垂體瘤或者垂體癌，發生率很低的，侵襲到海綿竇的也要具體來分析，比如是泌乳素腺瘤，那可以通過藥物治療，可以很好的控制的。

其他的比如無功能腺瘤，包括Cushing病，在手術切除大部分後，接下來應該依靠伽馬刀等放射治療，來控制腫瘤生長。

還有一些有症狀非常活躍，或者有惡性傾向的，也可以嘗試用一些針對膠質瘤的一些化療的方案，比如替莫唑胺。

但是現在還缺少一些很好的一些循證醫學的證據，大家都在嘗試的用，有一些報導，包括王任直教授那裡也用過替莫唑胺治療侵襲型的垂體瘤，有一些效果，但是這些效果可能還要依賴於更加長的一個時段的觀察。

神外前沿：什麼情況下，可以嘗試使用替莫唑胺呢？

卞留貫：主要是兩個方面，一個是高功能腺瘤，比如說Cushing病，如果手術後以後效果也不好，腎上腺也不好，那麼可以嘗試用，但是前提是最好能夠有一些分子病理檢測，看是不是非常敏感。

Cushing病現在沒有更好的藥。

對於無功能腺瘤的話，實際上有的時候伽瑪刀的作用有的是不可替代的，不能把伽瑪刀一棍子打死。

為什麼大家對伽瑪刀有這麼多反感，因為以前認為伽瑪刀什麼都可以治，這樣一來副作用就出來了。

就是國外的文獻也提示，伽瑪刀在垂體低峰延遲的時間很長，就認為伽瑪刀對垂體瘤不適合，其實要把握好度。

比如一個微腺瘤，病人如果說能從手術中獲益，但卻讓病人去做伽瑪刀，這就不行，伽瑪刀治療會就可能引起整個垂體功能的低下。

另一方面，如果病人已經兩次手術了，腫瘤還是不斷侵犯和復發，而且往旁邊長，手術不可能切除乾淨。

這種情況下，伽瑪刀就是是非常好的一個輔助手段，至少能夠很有效的控制腫瘤的生長。

神外前沿：我們之前報導的膠質瘤比較多，膠質瘤患者特別關注生存期的問題，那垂體瘤患者比較關注什麼問題？

卞留貫：可能更重要的是生活質量，雖然良性腫瘤也講生存期，但是總的來說沒法和膠質瘤比較的。

膠質瘤的平均生存期是很低的，垂體瘤的治療中更重要的是要一個生活質量。

比如，雖然開過刀，腫瘤切除後複查很好，但是如果不及時的給他做一個激素替代，比如小便的問題、電解質的問題等，很難回歸到正常的生活的狀態。

神外前沿：垂體瘤手術指征上有什麼要注意的，會不會有過度治療的可能？

卞留貫：我們應該更加關注垂體瘤的內分泌特性，比如門診體檢，頭痛頭暈，做磁共振看到有個東西，但垂體瘤可能是靜止的，可以長期帶瘤生存的。

對於這種無功能的，或者說偶發的垂體瘤，隨訪非常重要，不要看到腫瘤就去開的。

有好多患者是沒有必要去手術的，比如沒有任何視神經症狀，也沒有任何的內分泌症狀，0.5-0.7公分左右的一個垂體瘤，有的時候真的是沒有必要去手術的。

如果手術醫生，經驗不足的話，開刀後反而會有問題。

不要看到瘤就向開，要關注到瘤後面的一些東西，這個可能很重要。

對於整個垂體瘤的規範化診治，這個是非常重要的，我們垂體瘤協作組也在呼籲這些，就是要加強多學科聯合的診治。

神外前沿：分子病理研究上有什麼新的進展嗎

卞留貫：我們要強調分子病理的重要性，不能僅滿足普通病理，但跟膠質瘤相比差距還很大，目前很缺乏。

神外前沿：是缺乏研究，還是缺乏效果。

卞留貫：還是缺乏效果。

垂體瘤也沒有真正的靶向藥物。

神外前沿：在未來技術上，您覺得哪些領域，會有一些突破呢？

卞留貫：寧光院士說垂體瘤有可能變成一個內科病，現在泌乳素腺瘤中對溴隱亭敏感的人，完全藥物就可以了。

肢端肥大症的藥物治療上也是這個道理，如果某個時間段裡面，發明一個藥，跟溴隱亭一樣的，那又用不著外科治療了。

但是目前作為一個外科醫生來講，還有其不可替代的東西，比如現在我們在垂體瘤協作組裡打算做一個泌乳素腺瘤的手術治療的問題，因為現在藥物也有問題，比如要長期服藥，造成心理等方面的影響。

我們做的如何更好的提高手術技術，把腫瘤切掉了，同時內分泌功能和垂體沒有影響，那對病人來說獲益可能比藥物更好。

受訪者簡介：

卞留貫，男，主任醫師，教授，曾師從我國著名神經外科專家張天錫教授、羅其中教授、沈建康教授，具有較強的臨床和科研能力，主要從事聽神經瘤和垂體瘤的臨床和基礎研究。

2004.1－2005.1在德國Marburg大學神經外科進修顯微神經外科技術；掌握各種顱底腫瘤的手術入路和技巧，如眶上匙孔切除鞍結節腦膜瘤、經單鼻蝶切除垂體瘤、動脈瘤夾閉術、腦幹海綿狀血管瘤切除術、髓內腫瘤的切除以及蝶骨嵴腦膜瘤、聽神經瘤、橋小腦角腦膜瘤、枕骨大孔區腫瘤、顱神經疾病的微血管減壓術等。

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