女性殺手～人乳頭瘤病毒

1.子宮頸癌與人乳頭瘤病毒

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癌前病變的一些診斷和處理。

著重講講HPV感染和子宮頸的癌和子宮頸的癌前病變。

這是一個非常重要的問題，甚至可以說未來的十幾年我們主要和宮頸癌做鬥爭，或者說主要來正確地處理子宮頸癌的癌前病變。

這對於保護婦女是一個非常重要的課題，甚至可以成為一個國家的或者說一個世界的醫療行動。

我們大家已經非常明確了一些基本的問題。

2.主題

我今天講五個問題：第一個，HPV感染和子宮頸癌；第二個，HPV感染的臨床病理過程；第三個，HPV的檢測；第四個，HVP檢測的意義，剛才有大夫講過了，我可以再強調幾個方面；最後，講講HPV感染的處理，特別是關於目前疫苗發展的情況。

3.資料來源及參照標準

講的這些內容大概取自於這些材料，這些材料我有意打出來，大家看書或者上網都可以找到，它們會有豐富的關於這方面的材料。

一個是大家所知道的ASCCP，美國的陰道鏡和宮頸病理的協會（society），這是每年開一次會，是一個很不錯的會，通常會有非常好的材料公布。

第二個是美國的癌症協會。

第三個是美國的婦產科學院，也會經常有一些東西出來。

第四個EUROGIN，是歐洲的生殖道感染和腫瘤的一個研究組織，非常活躍的一個不僅限於歐洲的國際會議，通常在法國等地方開，也是每一兩年開一次，非常好的一個會。

跟EUROGIN相應的一個亞太地區的生殖道感染和腫瘤的會，這也是一兩年開一次會，我們科或者是我們中國有很多的學者參加這個會，也是非常好的一個會，叫AOGIN。

實際上我們一直想成立中國的子宮頸病變和陰道鏡的一個學組（group），這個學組現在沒有成立起來，從2000年到現在我們已經做了差不多6年多的工作，應該是推動這方面的工作有很大的作用，我們現在只能叫做一個協作組，我們也有一些材料公布，也是很好的一個事情。

之後就是IGCS，是剛剛在美國開的會，這也是一個很好的會，通常也會有很多很好的內容，比如剛剛王大夫講的，我們以前認為子宮頸的腺細胞不正常，HPV感染的檢測沒有意義，這次專門有一個報告，它講還是一樣有意義，也是一個新的提法，也是在IGCS會上被提出來的。

大家可以通過上網看。

特別是像NCCN是一個非常大的網絡，差不多cover了17個單位，是以美國NIH為主的這樣非常全面的一個宮頸癌的網。

4.子宮頸癌（CC）是感染性疾病

我們還是強調這樣一個非常基本非常重要的概念，就是子宮頸癌是一個感染性疾病，它是可以預防，可以治療、治癒和消滅的。

我們完全知道子宮頸癌是由於人乳頭瘤病毒感染引起的。

如果我們能夠預防HPV感染，我們就可以說能夠預防子宮頸癌；如果沒有HPV感染，我們可以說不會得宮頸癌。

這是已有定論的，這是在會上得到公認的。

我們這裡講的宮頸癌，就是指子宮頸的浸潤癌，我們把它簡稱CC。

一般來講，我們說的宮頸癌就是浸潤癌；其他的癌前病變，我們就叫CIN，包括宮頸的原位癌，我們把它歸在CIN3裡面。

如果是浸潤癌，我們就叫子宮頸癌了。

5.

HPV感染，特別是高危型、持續性感染是引起子宮頸癌前病變和宮頸癌的原因或者是基本原因。

差不多不同級別的CIN都有相當比例的HPV檢出率，如果是宮頸癌可達99.8%。

也就是說，如果有高危型的HPV，比如16型、18型，感染的機會，那麼患宮頸癌的相對危險可到100～250，所以HPV感染是最主要的一個因素。

6.

這句話一定要翻譯出來就是說，幾乎所有的子宮頸癌的病理樣本中均能找到HPV，從而印證了HPV是宮頸癌的主要原因，也使宮頸癌成為目前人類所有癌症病變中唯一病因明確的癌症。

大家知道，癌症的發生有很多因素，比如說遺傳，比如說一個慢性的劣性的長期刺激，病毒的感染等等。

我們說，在整個的癌症的發生裡面，唯一明確就是由於一個病毒造成的，那就是子宮頸癌，所以對子宮頸癌發生的認識，實際上是人對癌症發生認識的一個重要突破。

同樣的，我們下面會講到的HPV疫苗的應用也是人類對抗癌瘤的一個重大的勝利，所以宮頸癌的研究是人類整個癌瘤研究的一個重要的方面。

7.

HPV感染不僅僅是一個引發宮頸癌的元兇，宮頸癌只是HPV引發的「廣泛癌譜」的一部分，那麼我們現在可以認為，一些陰道癌或者是外陰癌它們可能有同樣一個病因，都是HPV感染，這不像宮頸癌那樣完全明確，但基本是這樣。

在美國，2000年，有4000例外陰癌，900例死亡，相當高的死亡率，2000例陰道癌，800例死亡，它們被認為這和HPV感染也有密切的關係，因此很早期的檢出HPV和對付它非常重要，同樣的一個癌前病變的早期發現也是非常重要。

在英國，她的整個的醫療水準比較高，03年診斷CIN3包括原位癌是浸潤癌的10倍，很易於理解，多數的浸潤癌沒有發展起來，在癌前病變，特別是在CIN3階段都已經被診斷出來和處理了，這是相當大的一個成績，應該說挽救了很多婦女的生命，包括她們的健康和生活。

8.

另一個概念很重要，就是HPV感染在30歲以下（18～28）性活躍的年輕婦女是並非少見，甚至是比較常見的。

目前中國已經有相應的報導，是百分之十幾，15%是廣東的，還有其他地區10%，終身積累的機率可以到40%，相當高。

喬友林說你甚至可以說到70%，因為我沒有看見這樣的材料，但是你可以說到70%，就是說終身積累感染的機率可以到這麼高，那就相當的高；但多數的感染是一過性的，叫Transient，只是一個HPV的攜帶者，The Carried，或carrier，就是一個攜帶者，像B肝的攜帶者一樣，多數是可以在一兩年內得到清除，這也是很重要的概念。

所以一看有的病人HPV感染，大夫就說你這會發展成宮頸癌，病人就非常害怕，但是可以告訴她，多數可以在一年內得到清除，這也很重要。

9.

只有持續的HPV感染才會發展成為不同級別的CIN或者是宮頸癌。

一般來講，一個HPV感染若不被清除，在一兩年內可以發展成為不同級別的CIN：CIN1、CIN2、CIN3，再過差不多10年，可能會發展成浸潤癌，這個時間表已經非常清楚了。

我們看，如果是HPV陽性的話，那麼你就有28%的機會發展成為一個CIN1或者CIN2；如果HPV陰性，幾乎沒有，只有3%；如果HPV感染繼續持續的話，則可能會有1～2%的機會成為子宮頸癌。

所以我們還有一句話，就是HPV感染是一個非常常見的生殖道感染，但發展成為癌只是一個偶然的事件，多數人並沒有發生，但之前的CIN卻是很常見的。

10.HPV感染 「Virus Events」

這是HPV感染的一個自然的臨床的病理過程，我們把它叫做HPV感染的一個事件，可能是個事件就過去了。

比如說它開始有一個HPV感染的Expose，一個暴露，獲得了感染，這時候可以沒有臨床表現，檢測不出病變，外觀沒有問題，但是如果檢測HPV DNA，比如說HC2可以是陽性的，這叫潛伏期，患者這時只是一個HPV的攜帶者，病毒可能被清除，但也可能會持續。

如果感染繼續持續的話，可能仍無症狀，肉眼也沒有什麼問題，但做碘試驗可能發現異常，做陰道鏡可能發現異常，這時候我們認為已經開始形成一個亞臨床感染，形成遷延。

如果病毒感染還持續下去，就發展成臨床感染期，有症狀，有肉眼病變，有鏡下病變。

大致是潛伏期、亞臨床感染、臨床感染三期，臨床感染也即成瘤期，成了一個瘤樣病變了，我們在臨床上這些過程都能看到，可以解釋那些看宮頸挺光滑的，沒有什麼問題，HPV就是高，卻什麼症狀都沒有的臨床病理過程。

11.

一個HPV的感染，可能一開始細胞學還是陰性的，如果不被清除的話，大概經過半年左右，可能會有5%左右的機會發展成為CIN。

HPV繼續不被清除，再過半年，即1年過去了，就可能有50%發展成為低級別CIN，如表中所示。

一般來講，在一年內，HPV感染有70%被清除，如果兩年，有大約90%被清除。

也就是說，一兩年，6～24個月，多數可以被清除，如果不被清除，就可能發展成不同級別的CIN。

一個HPV感染，如果經過不到一年的時間，可能有一個低級別的LSIL，如果超過了1年還不被清除，就可能發展成為一個比較高級別的上皮內瘤變。

所以這些數字告訴我們一個概念，就是說HPV在半年到一年多可以被清除，如果不被清除，它們可能發展成為不同級別的上皮內瘤變，或者說CIN。

它的過程就是一個亞臨床症狀，亞臨床期，一個臨床感染期，發展成為一個癌前病變，或者是宮頸癌。

12.HPV感染的自然過程

這張表是我們經常要說到的，可以有不同的形式。

一個正常婦女有了HPV的暴露，我這裡講的主要是性傳播，有了HPV的感染，在年輕婦女是很常見的，平均8個月左右通常沒有任何改變而被清除掉，這個事件（event）就過去了；如果它不被清除，就可能發展成為一個低級別的CINⅠ，這是通過組織學證實的，這時候機體的免疫功能，和其他的輔助致癌因素，如吸菸、避孕藥、多性伴侶等等，都會影響它是否被清除；如果它不被清除，那麼再經過差不多1年到兩年的時間，就發展成為比較高級別的CINⅡ和CINⅢ，高級別的CINⅢ再經過差不多10年左右，就可能發展成為子宮頸的浸潤癌，就是我們說的CC了。

大概是這樣一個過程，這個過程是非常重要的，這個過程容得我們有很多的處理，比如說預防HPV感染，比如說幫助她清除HPV，比如說治療CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ，等到這兒了，只能送給他們癌組去做進一步的治療，我們希望在這之前能夠處理掉。

13.HPV感染、宮頸癌與年齡的關係

這是一個非常好的圖，這是英國一個很好的宮頸病學家制的。

他說30歲是一個非常重要的年齡界限，女性在30歲以前HPV的感染是很常見的，多數會被清除，如果過了30歲還不被清除，或再有HPV感染，那麼她們得宮頸癌的機會就大大地上升了；因此在30歲形成一個「剪刀」。

我們希望在30歲左右HPV被清除，我們希望宮頸癌在30歲以後不會發生，這個「剪刀」就不會落下來，就不會「cut」她。

這很重要。

14.

以前大家看書或者是看教科書，都在講宮頸癌的各種因素，講了很多很多，其實都沒有把這些話講得非常的明確，就是說子宮頸癌發生的基本因素一定是一個HPV感染，不要把這些都羅列來，這些只是一個輔助因素，如果有過早的性生活、多產、多性伴、吸菸、口服避孕藥等等，如果沒有HPV感染，其實並沒有太大關係，當然這些輔助因素增加HPV感染的機會而已。

比如說單純皰疹病毒2型，或者是人巨細胞病毒這些，以前都曾經被懷疑過是子宮頸癌的致癌病毒，現在看來他們都不是，但是它們可能影響HPV。

因此，一個重要的問題就是，HPV感染很常見，它是不是能夠被消除，它是不是能促成病變發展成子宮頸癌，取決於三個因素，一個是HPV的型別，是不是高危型，和HPV的含量，我們叫loading，或者load，我們會講到，一個HPV的負荷它的作用是什麼；但是一個高負荷的HPV感染當然會增加CIN發生的危險性，這是沒有疑問的。

我們有一句話，後面會講到，即HPV感染是引起CIN的獨立影響因素，但是並不是促成宮頸癌的獨立影響因素，或者說高負荷的HPV肯定會增加CIN的發生，但不是說高負荷的HPV就一定能夠增加宮頸癌的發生。

首感時間也很重要，如果被感染者很年輕就很容易被清除，如果到了三四十歲或者更晚，HPV感染就是非常危險，不容易被清除，而容易發展成為CIN或者是子宮頸癌。

宿主的免疫狀態很重要，比如產次、激素、營養。

其他的輔助因素，比如性行為，重複感染，這些只是能夠增加HPV感染的機會，而HPV感染的時間、感染的負荷、感染的類型，才是起決定的東西。

15.影響因素

這些影響因素還是起一定作用。

比如說一個單一性伴的HPV感染機會少，小於20%；如果性伴很多，不知道怎麼調查，能問出5個來也不容易，就可以高達70%。

免疫低下，比如HIV infection，或者何杰金病。

今天我們在做一個非常厲害的condyloma，一個尖銳濕疣，一個宮頸的大菜花，還有一個外陰的大菜花，就是因為該患者腎移植在用免疫抑制劑，雖是低度的HPV，卻是不可遏制的濕疣生長，所以免疫狀態很重要。

病毒負荷很重要，如果患者是低的病毒負荷，比HPV陰性的增加的機會是3倍；但如果是高負荷的病毒感染，那麼比HPV陰性的要高43倍。

所以HPV的負荷是影響CIN發生的一個獨立因子。

16.

這是國際癌症研究署（International Agency for Research on Cancer，IARC），在2004年明確說出來，HPV感染是宮頸上皮內瘤變及宮頸癌發生的必要因素，可以認為，沒有HPV持續性感染的婦女幾乎沒有宮頸癌的危險。

所以有人說，按這種說法，那五六十年代的那些老太太得宮頸癌那麼多是不是都是HPV感染，我們現在看來還是應該說是的。

當時並不知道，是我們還不認識。

17.

那麼我們來回答這個問題，我們可不可以來劃一個等式呢？即HPV就是宮頸癌呢？還不能。

所以我有意把這個等號換成打彎的等號，就是約等於這樣。

什麼意思呢？就是說HPV和宮頸癌的發生是必然的呢還是偶然的，若是必然的就劃等號了——既不完全是必然的，也不是偶然的，而是什麼樣的呢？我們可以用這樣兩句話來闡明這個問題，即：1.只有宮頸上皮的HPV持續性感染才可能誘發腫瘤形成，從這個角度來講是必然的，是必要的。

2.但是單純的HPV感染不都引起免疫功能健全的宿主發生癌，所以發生在誰身上是偶然的，是有條條件的，那個條件就是剛剛講的那些輔助因素。

所以這個等式是應該這樣的。

18.

我們還可以做這樣的比喻，宮頸癌可以被認為是「種子」（高危HPV）與「土壤」（未成熟的宮頸轉化區化生上皮）之間複雜的相互作用的結果。

比如說高危型的HPV、持續性感染。

HPV負荷是CIN發生的獨立影響因子，但還不成為CIN3及CC的獨立預測因子。

就是說，不能因HPV負荷非常高，就一定會發展成為高級別的CIN或者是CC，但高負荷容易發生CIN是確定的。

其他的輔助因子是這些（吸菸、OC、激素、STD）。

19.對宮頸癌發生的認識是個歷史過程

對宮頸癌的認識從上一個世紀初到現在幾乎100年過去了，你看這個過程。

到了上一世紀六十年代被認為還是和性有關係，最開始認為和男性的包皮垢有關係，那是因為修女不得宮頸癌，後來到了70年代人們開始發現了HPV，但是關係不明確，再後來認為和避孕藥和吸菸都有關係，也沒有抓到主要的問題；一直到了九十年代才真正確立了HPV感染，特別是高危型HPV感染在宮頸癌發生中的地位。

差不多二十年過去了宮頸癌的研究、宮頸癌的防治已經完全改變了面貌，形成了現在這樣的一個狀態。

20.HPV類別

這是剛剛有的大夫已經複習過了。

現在發現的HPV已經到了200多種，我最後有一個非常好的圖給大家看，就是HPV的各種類型的樹（tree），很好看。

我們現在所知道的有低危型和高危型，低危型大家熟知的6、11，高危型16、18，在各國、各地區致癌HPV有不同，在中國接下來是58了，當然51、52也比較常見，比如說台灣人、日本人52就比較高，中國是16、18、58，58有一種比18還要多的趨勢。

這很重要，我們可以講到疫苗，疫苗是16、18，以後比如疫苗到中國來，中國有相當多的是58，就cover不了這個問題。

檢測方法，HPV的檢測PCR立了很大的功勞，真正從PCR開始，我們可以分出型來，有一個比較好的檢測方法，但是PCR本是實際上是做研究而不用於臨床的，所以才有了美國FDA批准的所謂雜交捕獲1代，特別是現在的2代，這是一個非常重要的里程碑。

21.HPV檢測方法比較

我把剛剛那個大夫講的列成一個表是這樣，都很好理解，應該認識PCR很重要，但是由於污染，PCR有假陽性的問題。

但是雜交捕獲是現在非常好的一個方法。

22.

我們現在用的雜交捕獲2代是美國FDA批准的一個非常好的HPV DNA的檢測方法。

前幾年我講這個題目的時候，是差不多已經到了有6萬個婦女接受此檢測。

現在應該講，每年在全世界至少有6萬人以上接受HC2檢測，從以前達到6萬人，到現在差不多每年有6萬人以上來接受HC2檢測，這是非常大的一個改變，說明大家對HPV檢測的非常高度的重視和應用。

HC2檢測有非常好的敏感性，特別是有非常好的陰性預測值，達99%以上；就是說如果我們用HC2檢測是陰性的話，我們就可以認為這個人沒有HPV感染，這很重要。

HC2檢測是高度的自動化和標準化，人為的因素很少，不像看細胞每人看得不一樣，也可以做得很多。

23.HC2方法

這就是HC2檢測的過程圖，開始進行DNA的分解（45m），然後進行DNA的雜交（60m），然後進行抗體捕獲（60m），然後進行偶聯（30m），然後比光判讀（15m），總耗時差不多3個半小時。

這個檢測是批量進行的。

這是非常好的一個檢測。

24.對HPV testing的理解（1） HPV（＋）

對HPV檢測的理解很重要。

大家看一個報告，1.HPV陽性不一定有CIN1、CIN2、CIN3或者是宮頸癌，這很重要，HPV陽性只是一個感染，並不一定造成病變，只是一個攜帶者。

2.HPV陽性主要是指高危型的HPV的感染。

現在的市場挺亂的，至少有20家HPV檢測的東西，有更多的HPV檢測的試劑在出售，而且都印的洋字，你也看不清是美國賽迪的還是別家公司的，但有的價格只是賽迪的一半，這就很便宜了，所以有人就買了，有的會告訴你它是什麼型。

3.關注的要點是持續感染而不是一過性感染。

4.對於30歲以下的婦女，你可以不必用HC2來做篩查。

5.如果僅僅有HPV的陽性，不一定要做LEEP，也不一定要做錐切。

到處都是LEEP刀的廣告——從電線桿子的廣告到地鐵的廣告到北京晚報，要麼中國人都得HPV感染才是這樣，而且說得很兇，HPV感染可以發展成宮頸癌，怎麼辦呢？做lEEP刀，到處都是在做LEEP刀。

25.對HPV testing的理解（2） 病毒負荷（Virus Load）

看看HPV的病毒負荷怎麼理解。

1.表明感染的狀態和致病的「危險性」，高負荷增加致病的危險性。

2.但它和CIN並不完全平行。

3.和年齡有關，年齡大於35歲的高負荷的HPV感染常意味著高級別的CIN，因為年紀大的不容易被清除。

4.治療後的病毒負荷應下降或消失，持續陽性或上升，表明殘留或重複感染，這在下面我還會講到。

5.一個重要問題我們還沒解決，相對亮度的比大於1就報告陽性，病人一看陽性，她是1.23或者她是3，就會非常害怕。

我們現在在考慮，比如說5以下，或者10以下，或者20以下，到底意義有多大？我聽了一個報告，說50以下他不認為有太多的問題，這是人家的材料。

這還沒有一定之規，但是機器就是報告陽性，病人常因為數值是5啊6啊10啊就嚇得不得了。

26.HPV檢測的意義和用途

再來看看用途，這很重要。

用途有3個，一定要記住。

一個是篩查，一個就是分流，一個就是隨診。

這就是HPV檢測的三個意義，一定要記住。

27.HPV檢測與宮頸癌篩查（1）（HPV test & Primary Screening for Cervical Cancer）

我們現在用的細胞學的檢查還是有相當大的差異，特別是傳統的細胞學，無論是敏感性還是特異性都存在很大的差異。

當然有人說用倍體檢查，那也是一種研究，一種看法。

那麼有這麼大的差異怎麼辦呢？所以細胞學的篩查意義是很大的，但僅僅是靠細胞學有一定的問題。

28.HPV檢測與宮頸癌篩查（2）（HPV test & Primary Screening for Cervical Cancer）

我們能不能把HPV的檢測和細胞學篩查一道也作為一個篩查的內容，有不同的意見。

像日本它就根本不篩查，在中國由於涉及到費用的問題也沒有完全統一，但是人們開始重視HPV檢測在篩查中的作用，甚至包括FDA，包括我剛剛講的國際癌症研究署，都已經認為可以把HPV檢測作為篩查的一項內容，這已經成為一種趨勢了。

29.三個國家研究數據總概

我們來看一個很好的報告。

這是歐洲三個大國英國、法國、德國的一個調查，它是把HPV檢測和細胞學共同使用來做篩查，篩查人數有23,890，如果細胞學是陰性，HPV也是陰性，其中有533例做了陰道鏡，沒有發現問題。

如果僅有細胞學陽性，HPV陰性，發現的病例也比較少，488個中發現3個。

如果HPV陽性，而細胞學是陰性的話，發現了不少病例，1370個中有59個。

如果兩個都陽性，就發現比較多了，1/4到1/5。

這個數據說明HPV檢測在篩查中對發現陽性病例還是有相當大的作用，所以他們主張在歐洲、在美國把HPV的檢測作為一個篩查的內容。

在我們這裡還沒有做為一個篩查內容。

在北京市，比如在我們門診做一個機會性篩查，或者我們想在大興、在密雲這些地方也要做，這涉及到一個經濟的問題，比如沈鏗要牽頭這個，到底HPV是不是作為我們一個篩查的內容就看錢的多少。

30.HPV檢測與ASCUS和LSIL分流（1）

第二個就是ASCUS（Atypical Squamous Cells of Uncertein Significance）的分流，這個很重要。

剛剛幾個大夫都講到，因為ASCUS的去向不明，它可能是正常，也可能是CIN，甚至有相當的機會是高級別的CIN，因此對ASCUS的分流很重要。

31.

我們看看這個圖。

美國是一個篩查很完善的國家，因為整個經濟、文化和衛生事業都很發達。

美國以前有兩億多人口，現在剛剛公布的材料是三億人口，三億人口中有五千多萬（這是前幾年的材料，現在可能更多）接近一半的婦女得到篩查，這很不容易。

那麼五千萬個篩查中會有二百萬個ASCUS，一百萬個LSIL，三十萬個HSIL，一萬五千個CA。

32.HPV檢測與ASCUS和LSIL分流（2）

怎麼分流？三種辦法，一種是直接去做陰道鏡，去做活檢，這其實是不合適的，因為病人多數可能正常，你給予她一個創傷和花費，特別是在美國在西方，這花費要比其他貴多了，因為要大夫看，很貴。

一種是重複細胞學，12個月，18個月，24個月重複，重複有多次花費，也是一個問題。

另外，現在認為HPV的檢測最好。

如果HPV陽性了，發生CIN1的機會是HPV陰性的3.8倍；如果HPV陽性，發生CIN2和CIN3的機會是HPV陰性的12.7倍。

即HPV陽性對於預測不同級別CIN的發生是有意義的。

33.HPV檢測與ASCUS和LSIL分流（3）

這個數字很好。

大夫會告訴ASCUS的患者要隨診，但在細胞學複查中會有四分之一的病人失訪。

你告訴她ASCUS是一個意義不明的病變，她可能不重視，不來了，也可能她非常可怕，心裡非常焦慮，可是如果你給她做了HPV檢測，她失訪率就很低了，她來接受你的檢查。

所以ASCUS診斷之後，做了HPV檢測，如果是陰性，12個月後複查就行了，如果是陽性，做陰道鏡檢和活檢，這是對付低級別的或者是ASCUS的一個很好的分流的方法。

34.HPV感染之相對危險率

這是不同的HPV的負荷在不同級別的CIN發生的相對危險的一個圖，可以看出，不同級別的CIN和HPV的負荷是有關係的。

高負荷的HPV感染容易促成高級別的CIN。

35.HPV病毒負荷與CL之轉歸

HPV感染之後，它的負荷是有意義的，如果它繼續的高漲，而不被消除的話，就可能產生高級別的CIN，除非是HPV的負荷下來，那麼它就可以轉化為一個沒有子宮頸上皮內瘤變的狀態。

36.HPV檢測與CIN治療後隨診（1）

第三個用途就是隨診。

對於CIN合理的，成功的治療率可達到90～95%。

這句話很重要，如果你經過治療之後，隨診HPV是陰性的話，無瘤生存率可到100%；如果是陽性，就只有56%。

所以各位要知道，一定不要忘了做了錐切等治療後一定要重複一個HPV檢測，如果HPV繼續陽性，就提示有殘留或是重複感染；如果是陰性，說明治療很成功。

患CIN的病人經過治療之後，再發生宮頸上皮瘤變的機會還是正常人的5倍之多，所以仍然是一個高危的人群，仍然是非常值得關注監測的對象。

危險來自治療不當，比如殘留，或是疾病復發，因為它可能多灶性。

但切緣是否「乾淨」也並不是預測的良好指標。

我們看切緣乾淨是不是可以很放心呢？當然比較放心，但也不能絕對放心，所以還要繼續隨診，包括HPV的監測。

37.HPV檢測與CIN治療後隨診（2）

監測的時間，我們現在喜歡這樣，你做了錐切或是做了物理治療以後，一般三個月來複查一次，一般做了治療一個月後來看看宮頸成型好不好，或者是做了雷射之後宮頸的修復怎麼樣，一般這時候做細胞學或是做病毒學意義都不是很大，白細胞有很多變形，不太準確，HPV也不好辨識，一般我們在3個月的時候要重複細胞學或是HPV檢測，然後再進一步過半年或是一年來檢查。

最佳的時間是6到12個月，太早了意義並不是很大。

38.HPV檢測與CIN治療後隨診（3）

這是江西李大夫的一個報告，比如說一個LEEP刀做了以後，原來是三百多，後來就轉到平均16.2了；做了CKC以後，術前是336.1，術後降到13.9。

應該說，半年左右，有相當的多數HPV檢測會下降。

所以我們一般都是在三四個月來重複HPV的檢測，不能太早，也不應該太晚。

39.HPV檢測與CIN治療後隨診（4）

這是一組報告，有11例的研究複習，有900例各級別CIN，有相當多數是很成功的治療，也有一些有殘留或復發，HPV檢測陽性率很不一樣，有殘留復發的有非常高的比例HPV檢測是陽性的，所以一定要特別的注意。

我想我們應該在門診再做一點研究，看看我們經過治療以後，HPV下降的規律是什麼。

可以分為不同的情況，比如說，做了雷射物理治療的，做了錐切的，包括考慮它們原來CIN1、2、3病變的不同，看看我們進行HPV檢測的時間，看看HPV負荷下降的情況。

這是一個很好的研究，目前還沒有一個很好的報告。

40.HPV感染的處理（1）

最後我們來講HPV感染的處理。

HPV感染在育齡婦女中是很常見的。

HPV可以被清除，或穩定，或引起上皮內瘤變或宮頸癌。

如果僅僅是HPV陽性，而細胞學是陰性的話，是可以不處理的。

所以不是說HPV陽性，就一定給人做什麼處理，當然你給她點淑潤什麼的也是可以的。

41.HPV檢測與細胞學檢查流程圖

一個基本的guide line是這樣的，如果HPV是陰性，細胞學也是陰性，一兩年查一回是沒問題的。

如果HPV陽性，細胞學陰性，即只有HPV感染，沒有細胞學改變，一年查一回，因為一年內70%可能被清除，兩年內90%被清除，所以這合理。

有人認為如果HPV負荷很高，宮頸也不太好，做個陰道鏡檢查，我認為也合理，所以這裡（圖上）拐了一個小道過來。

無論是HPV陰性還是陽性，只要細胞學是陽性，特別是LSIL以上，應該做陰道鏡檢查及其他的一些檢查。

42.HPV感染的處理（2）

這句話很重要，沒有一個藥現在能夠治療HPV感染。

目前的藥物都不是直接作用或能消滅HPV的。

一些藥物可以改變陰道環境，（這我寫得算是比較謹慎了，省的有人說淑潤一點用都沒有。

）或改善上皮修復或消除炎症，或增加機體免疫能力等等，是否有益於HPV清除尚無定論，至少效果是有限的。

43.HPV感染的處理（3）

因此我們目前的方針就是「治病」即「治毒」，也就是通過治療CIN來治療HPV感染。

治療由於HPV感染造成的宮頸上皮內瘤變,就是幫助病人來清除HPV感染。

因此我們怎麼來治療子宮頸上皮內瘤變，我們有很多診斷流程，基本按這個做，應該沒有錯。

有了這個診斷圖，有了這個處理圖，有了剛剛給大家講的HPV感染的處理圖，按照這三個來做，就是幫助患者來清除HPV的感染。

44.HPV infection與精神心理

這裡涉及到一個精神心理的問題，因為我們說絕大多數的HPV感染是通過性傳播，這樣就會形成一個難言的負面的心理作用，是不是她的性伴如何如何，或她如何如何。

為了解除這個心理負擔，我們說話要稍微謹慎，就是說多數是性傳播，也不能排除其他的途徑。

我個人認為其他途徑可能有，但並不是主要的。

我不認為一次握手能有多少負荷的HPV能夠到那兒去。

但是我們還是認為，HPV狀態不能表明病人或者其性伴是否忠貞。

因為HPV感染是比較普遍的，是可以消退的，也不一定都能變成癌，變成癌的機會只有2%，或不到2%。

但是，HPV感染的預防依然是十分重要的。

45.HPV感染的處理（4）

那怎麼辦呢？沒有好藥，又要預防，就有疫苗出來了。

下面將專門講講疫苗。

疫苗現在炒得很熱，大家從網上各種渠道得到信息，包括病人來問。

疫苗包括預防性疫苗和治療性疫苗。

現在比較成功的主要是預防性疫苗。

46.關於處理與治療（5）

預防性疫苗是當年非常重要的一個事件，它是用無感染的L1病毒顆粒，實際是叫類病毒顆粒（L1 Virus-like particles），來接種傳代。

它實際上是在一個外殼蛋白上的抗原，能使人體產生中和抗體，因為無病毒DNA，所以不致病。

可以讓病人產生很強的抗體，差不多是自然感染者產生抗體的四十倍，因此它有比較強的預防HPV感染的能力，所以叫預防性疫苗。

47.Merck & CO——GARDASIL TM(加德西)

有兩大體系進行了很好的試驗，一個是大家所知的美國默克（Merck），他的疫苗叫加德西，已經在中國做工作。

一個是葛蘭素史克（GlaxoSmithKline），他們這兩個都在非常積極的在中國活動，找專家們來進行宣傳。

美國Merck有4種疫苗，有高危型的16和18，也有低危型的6和11，都做了至少兩年以上的很大組的臨床試驗，都有100%的預防效果到5年的保護。

這個加德西也在做，他們從小孩開始做。

另一個就是GlaxoSmithKline，我們在上禮拜剛剛與之一道開會。

有33個國家，主要是HPV16和18，為什麼都33個國家裡沒有中國呢？中國不讓參加，不是中國的學者不參加，而是中國的政府不讓參加。

這參加有很多好處，參加後他在到中國來就簡單了，現在這些東西還不能直接到中國使用，他還得經過中國的SDA，還需一個過程。

不要看現在炒得很熱，真正在中國應用還得幾年之後。

不要因為現在有的病人說你給我弄點疫苗嘛，沒那麼容易，上美國去買吧。

這個圖很好看，GlaxoSmithKline說他的疫苗對31型和45型有交叉保護，我們看看那個亞型的樹，這兩個都比較靠近它兩個，所以把它倆也稍微保護了一下。

48.Priorities for HPV Vaccines:HPV Distribution in Invaseve Cancer in China

這是我們常用的16型和18型基本上cover了百分之七十五到八十，它的疫苗可以保護這麼多，但是中國有相當多數的58，甚至有人說這58可能將要比18還要多（現在還少），特別是長江以南。

因此疫苗在中國就會有一定的問題。

喬友林的報告里也說58挺多的，這對Merck和GlaxoSmithKline都是一個刺激。

其他的比較多的，比如說52，台灣、日本挺多，中國52不太多，也不少。

31和45，GlaxoSmithKline說他也能夠cover進去，那也不錯。

49.Theoretical impact of a bivalent HPV 16 & 18 vaccine

看一下這疫苗，它能夠給予相當的保護，隨著時間的推移，比如說ASCUS、LSIL、HSIL和70%的宮頸癌是可以得到預防的，減少它的危險性的作用還是有的。

50.HPV類型

這是很好的一個圖，大家可以看見。

這是16這一區，這是18一區，這旁邊有個31，這旁邊有個45，這就是為什麼說16、18型可能會對31和45有交叉保護作用，這跟它們靠近有關係。

這是一個很好的HPV亞型的樹。

51.疫苗

疫苗。

最「有出息」的抗癌疫苗。

以前總說生物治療，其實最「有出息」的是HPV出來後。

人類抗癌鬥爭的里程碑。

預防性疫苗10～20年方能確切顯現效果。

比如說9歲的小孩，在美國開始用了，用到29歲才能知道確實效果，那39歲呢？49歲呢？所以還存在很大的問題。

像我們種牛痘，我們吃小兒麻痹糖丸，這都是非常成熟了。

所以對於HPV疫苗，用太晚了，如25歲開始用，可能已經HPV感染了，就一定是HPV陰性使用才叫預防，HPV陽性用不用就很難說。

即使HPV陰性，自己也不清楚是不是已有了「癌損傷」。

所以一定要比較早。

HPV疫苗的效果取決於醫學家和公眾對其接受性、時間選擇和相關價格……你看，接受性、時間選擇，到底9歲？8歲？中國人幾歲開始用？不知道。

9歲小孩用吃疫苗，她媽就不幹了，是吧？相關價格，價效比有爭議。

宗教反對，他認為這樣麻煩了，我們這一代本來已經很亂了，現在一吃疫苗就天下大亂了，我看不見得，你不吃也亂。

52.宮頸癌&HPV疫苗

我們說宮頸癌的預防是全方位的，包括預防、早期檢測和篩查，治療和減輕痛苦。

所以疫苗很重要，它也是所有成功戰略中的一個組成部分。

不能說有疫苗了，大家就什麼都不顧了。

有了疫苗後，篩查依然是重要的。

我們只是說，把疫苗接種做為宮頸癌控制的一個部分。

53.2006～2016是HPV疫苗的時代

這很重要，就是EUROGIN提的口號，在今年3月提的口號，叫做從現在開始的10年就是HPV疫苗的時代，成為全球宮頸癌防治策略，人類抗擊癌瘤的重大突破性戰役。

三個P，要有創造整體水

這個圖很好看。

這是一個正常的子宮頸。

這時候沒有HPV感染，我們給它疫苗，這叫一級預防，這是真正一級的預防。

如果它有HPV感染，經過差不多一年，為持續性感染，沒有被清除，可能發生CIN1；當然也可能被清除，CIN1本身也可能被轉化。

但在過兩年或更多年沒有被清除，那麼就可能發生高級別的CIN，CIN2或CIN3，但這個期間還是可以預防，因為還沒有到癌，我們講的癌是宮頸浸潤癌。

我們可能大量的工作還是在這兒，這叫二級預防，臨床沒有癌的階段。

等到這兒（Cancer）以後那就轉給沈鏗去做手術。

所以現在我們有一級預防，有二級預防，都是全方位的，現在疫苗我們還沒有開始應用，不過這是一個新的戰役開始了。

55.婦科醫師的關鍵作用

婦科醫師的責任是什麼？推薦婦女接種疫苗。

進行疫苗接種。

在什麼時候呢？1.青少年女性要求避孕時，這不是很好的機會嗎？人家小孩挺好的，你說給你疫苗吧，這成什麼話。

她來接受避孕了，說明她已經有性生活了，這時候可以開始。

2.成年女性參加宮頸癌篩查的時候，如果她HPV陰性，也可以接受疫苗。

另外在篩查的時候來監測疫苗接種的效果。

要建立一個包括HPV疫苗接種的篩查規範。

沈大夫再下一個項目應該是包括了HPV疫苗了，不僅僅是一個TCT，不僅僅是一個HC2檢測了。

規範包括：已接種疫苗婦女出現異常宮頸塗片的檢測與處理，她都已經打疫苗了，又出現了不正常，這怎麼辦？另外就是HPV檢測/確定類別的作用。

現在麻煩了，中國有相當多數是HPV58，中國人是否再搞一點自己的疫苗？不知道。

56.什麼是決定是否推薦接種HPV疫苗的最重要因素？

什麼是決定你是否推薦接種HPV疫苗的最重要因素呢？按照重要性分等是這樣的，最重要是專家組要設立規範，在中國，Merck也好，GlaxoSmithKline也好，到底在中國從什麼樣的年齡怎麼樣來開始用這個疫苗，由專家來討論。

專家討論還不夠，一定要有一個政府官方建議來實施這個東西。

緊密的合作夥伴。

您的個性化決定。

有人說開始先給那些性工作者先用，若她已經感染了還不能用，你測她還不一定對，也不能先給人用以後再做性工作者。

57.

下面有幾點很重要的提示。

宮頸癌的預防目前僅部分地依靠篩查手段，我們做的還很不夠，尤其像我們這樣的大國。

篩查當然很重要，但它不能發現所有的癌前病變或癌。

那些不參加常規普查的婦女發生宮頸癌的危險增高5倍甚至更高；假陰性率也占較大的比例，這是很沉重的問題。

由於設備的昂貴和處理困難，用傳統的Pap smears還是在很多地區應用著。

TCT、HC2的檢查在一些發達地區也只是剛剛開始，所以整個宮頸癌的篩查也是很大的任務，有人老是吹很大的口號，我們現在要篩查一億人，篩查一億人得要多少錢啊？所以還是很不容易的。

比如我們的PCC項目，我們只能說我們cover了24個省，相當於兩億人口的居民區，並沒有篩查兩億。

我們做得不錯，有60多萬人得到了一個Pap smears抹片的篩查，但是後面的處理又很不規範，所以宮頸癌的篩查、宮頸癌的防治還是非常的重要。

58.

HPV16和18的疫苗的接種將成為一種新的有效的預防保護高危婦女的手段，疫苗亦正在應用發展中。

疫苗接種與篩查並行比單項篩查能降低罹患宮頸癌的危險，亦能減少篩查中異常塗片的數量。

在與疫苗接種並存的若干年裡，進行篩查依然很重要——很多不同類型的HPV均可以致癌，目前的疫苗也不能涵蓋所有致癌的HPV。

這就是我們面臨的狀況。

59.

公眾仍普遍缺乏HPV與宮頸癌的基本知識，所以各位今天聽我們一起來進行公眾的宣傳。

HPV的普及了解能提高HPV疫苗的接種率。

相信政府與醫療機構（推薦機構或專家）亦是至關重要的，我們相信政府。

60.Vaccine是本世紀最重要的醫療事件之一

HPV疫苗是本世紀最重要的醫療事件之一。

它有一個從認識、認知到認可的過程；我們現在到哪了？認識。

有一個從政策、政治到政府的過程；我們現在到哪了？哪都還沒到呢，沒政策。

有一個從實教、實施到實效的過程。

我們現在到哪了？實教。

同志們看看，我們現在剛開始認識，還沒有政策，剛剛開始實教，所以路還很長。

61.宮頸病變新世紀防治「四化」

怎麼辦呢？新世紀我們對宮頸癌的防治進行「四化」。

第一個，液基細胞代替傳統的Pap smears。

第二個，用TBS分類代替傳統的巴氏分類。

第三個有了HPV DNA的檢測，來推廣它應用它。

第四個，我們期待著、我們準備著疫苗的應用。