那一夜，我很「蛋疼」！

最終的最終，腹痛竟然……

作者：淄博萬傑腫瘤醫院 消化內科 趙永康

來源：醫學界消化頻道

說實話，我最不願意去的地方就是急診

說實話，在急診我最不願意遇到的就是腹痛

說實話，我最擔心的是在腹痛當中診斷不清

然而，一切的一切竟然都發生了

由於醫院需要，上月中旬我臨時被安排在急診值班，幸好的是就一晚上，心裡挺開心的，作為菜鳥的我，自然是希望急診病號少些得好。

不過上半夜還好些， 都是一些腹瀉的、發燒的、過敏的，然後我就去休息室躺下了。

凌晨一點四十分的時候我聽到有匆忙的腳步聲（我這個人有個特點就是哪怕有一丁點聲音，我都會立馬和詐屍一樣坐起來，何況是匆忙的腳步聲）。

趙醫生，急診有個病號，疼的不行了。

該來的始終還是要來了！

病史：患者，男 ，15歲，高中生，主訴「腹部劇痛伴噁心、嘔吐1小時」。

患者自訴5小時前進食鮁魚水餃，後未訴特殊不適，11點入睡。

凌晨12點30分訴突發腹部劇痛，以左上腹、臍周為著，呈陣發性，伴有噁心、嘔吐2次（嘔吐物為胃內容物，後來伴有淡黃色膽汁樣液體），大便1次，為黃色稀便，不成形，未小便，無胸骨後疼痛，無吞咽困難，無發熱。

既往體健，無特殊病史。

查體：痛苦面容，身體蜷縮在病床上，心肺聽診正常。

腹式呼吸減弱，左上腹、臍周（臍水平線上與左側腹直肌外緣附近）壓痛、反跳痛，腹肌緊張可呈「木板樣」強直，未扣出肝臟濁音界，肝脾區無叩擊痛，腸鳴音減弱。

查完體後，我首先考慮這麼幾個疾病1.急性胰腺炎？2.胃穿孔？3.不完全性腸梗阻？4.急性腸扭轉？5.輸尿管結石？一連串的問號，怎麼辦，查吧！給予急查血常規、生化、肝功、肝膽胰脾腎超聲波、雙側輸尿管超聲波、腹部正側位片，接下來是漫長的等待，因為患者實在是疼的不行了，臨時給予肌注一支鹽酸消旋山莨菪鹼注射液緩解疼痛吧。

半個小時下來，他還是疼，我接著問除了剛才那個壓痛，別的地方有沒有疼，他說沒有。

20分鐘後血常規、生化、肝功回來了，血常規示：白細胞14x10^9/L、中性粒細胞84%，余未見明顯異常；生化、肝功回示：澱粉酶 150U/L；肝膽胰脾及雙腎超聲波未見明顯異常；腹部X線結果回示：未見明顯異常。

胃穿孔？因為患者查體示腹部壓痛、反跳痛，肌緊張，類似板狀腹，所以首先考慮胃穿孔可能，但是本患者沒有胃潰瘍病史，且腹部X線結果未見明顯異常，故排除胃穿孔的可能，也基本排除不完全性腸梗阻的可能。

腸扭轉？一般來說，飽餐後體力勞動或劇烈運動常是腸扭轉的誘發因素，臨床表現為突發持續性劇烈腹痛，伴陣發性加重，可放射至腰背部，早期腹痛在上腹和臍周，腸壞死，腹膜炎時有全腹疼痛，嘔吐頻繁，停止排氣排便，該患者雖然症狀非常相似，但是沒有餐後劇烈活動，且腹部X線未見明顯異常，也可以基本排除。

輸尿管結石？輸尿管超聲波也提示排除……

胰腺炎？噁心、嘔吐，左上腹疼痛，向腰部放射，症狀極其類似，而且有暴食（鮁魚水餃），可是澱粉酶超出正常值沒多少，並沒有達到診斷標準，雖然腹部超聲波已經排除胰腺炎，我仍在猶豫，我在想超聲波的診斷準確性應該不如CT。

（這個時候我又想到之前我值夜班遇到的一個病例，當時急診以胰腺炎轉入我科，澱粉酶也是類似，劍突下、左上腹部、臍周壓痛，噁心伴嘔吐，但是超聲波沒有報胰腺炎，我就納悶了，急診憑什麼診斷胰腺炎？這不是瞎鬧嗎？ 我就在想，會不會別的原因（比如非胰源性消化系統疾病）也會導致澱粉酶升高？我果斷懷疑會不會膽管結石？我向主任闡述了我的診斷思路，主任同意做了上腹部CT，結果出來亮瞎了我的眼，膽總管下段近十二指腸壺腹部結石嵌頓，這樣所有的謎語都解開了）。

那麼，那麼，那麼今晚這個小男孩會是非胰源性消化系統疾病？這類疾病澱粉酶很少超過正常上限的3倍，持續時間較短，一般經過2-3天可自行恢復，一般超聲波影像學很難發現，所以我又心裡產生一個想法，做個腹部CT吧，可是患者家屬拒絕此項檢查。

我向患者家屬解釋了，但是患者家屬根本聽不進去，不過我是可以理解的，畢竟孩子在那裡疼的哎呀哎呀的，誰又能聽進去呢。

惡性腫瘤、腮腺炎很明顯不符合這個15歲的小男孩。

所以我把非胰源性消化系統疾病定格在胃腸炎上，其實胃腸炎也可以發生高澱粉酶血症，之前我看過一篇報導，一組對701例胃腸炎患者血澱粉酶檢測研究的結果顯示，有66例患者的血澱粉酶升高，其中51例患者血澱粉酶升高與胃腸炎有關，其中升高的程度可達正常值上限的2-20倍不等，其升高機制不清楚。

說實在，對於我這個菜鳥來說，我已經盡力了，我向患者家屬說明了一切可能的疾病以及拒絕CT後的後果，家屬也冷靜下來，我就按照胃腸炎，給予左氧氟沙星氯化鈉注射液抗炎、12種複合維生素補充維生素、泮托拉唑鈉抑酸、消旋山莨菪注射液靜滴止痛，囑第二天清晨複查澱粉酶。

第二天清晨，我交班前特意看了看這個小男孩，他的症狀完全消失了，比昨晚夜裡精神多了，查體未見明顯陽性體徵，我還在想，呀，竟然這麼恢復的這麼快，年輕人就是身體棒，但是仍然給予複查澱粉酶為142U/L,雖然降低了，還是有點高，我建議留急診觀察一天，患者家屬說孩子還要上學，默默的離開了。

然而第二天晚上的時候，我發現我的口袋裡還裝著小男孩的身份證，可能是當時檢查時候不小心落下的，不過幸好的是我留有小男孩母親的電話，這時候我撥通了小男孩母親的電話，我問小男孩現在怎麼樣了，還疼嗎？小男孩母親說：孩子正在手術……我當時直接傻了，怎麼回事？不是今天早晨還好好的嗎？感覺心臟一下提到嗓子眼裡，不知道出於愧疚還是好奇心，我直接開車奔向了小男孩做手術的醫院（不是我們醫院）了解情況。

小孩母親說，孩子回到學校沒有任何異常，晚上回家的時候說「蛋蛋疼（右側睪丸）」疼的大汗淋漓，噁心、嘔吐，直接拔打120來到醫院急診科，由於蛋蛋疼的非常厲害，所以經泌尿外科一個主任看了看，建議馬上行睪丸超聲波檢查，結果出來是睪丸扭轉，現在已經在裡面急診手術了……

我心裡很複雜，也不想說什麼，只是在默默的陪著他們，在手術室門口。

何為睪丸扭轉？

睪丸通過睪丸系膜與陰囊相連，由睪丸系膜將睪丸固定於陰囊。

有的胎兒在發育時會產生一側或兩側睪丸系膜過長，出生後，睪丸與精索的活動度就很大，如果突然遇上用力或猛烈震盪等情況，睪丸與精索就會發生一定程度的扭轉，也叫精索扭轉。

睪丸扭轉發病急驟，多於睡眠中發病，患者一側睪丸和陰囊會劇烈疼痛。

扭轉初起時疼痛還局限在陰囊部位，以後會向下腹和會陰部發展，同時還會伴有嘔吐、噁心或發熱，陰部出現紅腫、壓痛。

臨床表現：1.腹部突然出現劇痛。

2.睪丸出現劇痛。

3.發生扭轉的睪丸在陰囊的位置顯得較正常睪丸高一些。

4.患兒可能會出現噁心、嘔吐。

5.症狀出現數小時後，陰囊會紅腫、觸痛。

睪丸扭轉的臨床表現主要是痛、腫。

如果發生在小兒身上，往往更不容易診斷，小兒會有不明原因的厭食、躁動不安，病情一般發展較快。

診斷：1.突然發生睪丸劇痛，睪丸迅速腫大，並伴有嚴重的噁心、嘔吐。

2.睪丸觸痛明顯，托高睪丸不能緩解或加重疼痛。

睪丸和附睪的位置異常或觸診不清楚。

3.99 mTC睪丸掃描，顯示患睪血流灌注降低減少。

4.彩色都卜勒超聲檢查：因精索自身扭轉而致睪丸血液循環障礙，表現為患側睪丸增大，回聲減低。

彩色都卜勒血流圖顯示，其內血流信號明顯減少或消失。

治療

如果發生睪丸扭轉，最好的治療方法就是進行手術。

手術方法包括手術復位和手法復位兩種。

1.手術復位

睪丸扭轉作出診斷後，應爭取時間立即手術復位，爭取在症狀出現6小時內完成手術。

將扭轉的睪丸復位後觀察血運正常，再行睪丸、精索與陰囊內層鞘膜間斷縫合固定，以免術後復發。

如術中發現睪丸血循環極差，復位後仍不能恢復，應切除睪丸。

2.手法復位

一般在病初可以試行。

應先給予鎮痛劑及解痙劑，半小時後再將橫位並上提的睪丸進行輕柔的手法復位。

復位成功後再用「丁」字帶托起陰囊，讓患側睪丸充分休息。

但手法復位後不能防止再次復發。

術後可以冰敷，以減輕疼痛和水腫，同時還要用「丁」字帶將陰囊支持固定一周，使正常功能逐漸恢復。

感悟

我在想，如果那天晚上小男孩的首發症狀為什麼不是陰囊，而是臍周、左上腹？

我在想，如果那天晚上小男孩做了腹部CT會不會診斷更加明朗一些？

我在想，如果那天晚上沒有這麼多干擾因素該多好？

但是，醫學路上沒有那麼多如果，這個病例特點確實很少見，少見的是他的症狀有點不按套路出牌，對呀，醫學本身過於龐雜，學習乃溫故而知新的過程，需要不斷的反覆，求知慾，我的追求。

本文是我親身經歷，並結合查找相關資料總結的，由於經驗有限，難免有不得體的地方，望大家見諒！

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