肝氣鬱結證與脾氣鬱滯證鑑別

定義

肝氣鬱結證

情志不遂，肝之疏泄失職，氣機郁滯所表現的證候。

臨床常見胸脅、乳房、少腹脹悶竄痛，婦女月經不調等症狀。

脾氣鬱滯證

凡由飲食停積，或寒濕、濕熱之邪，壅遏中脘，以及情志不暢，肝鬱犯脾，導致脾土壅滯所表現的證候。

臨床常見脘腹痞滿脹痛，嘔吐，納差等症狀。

病因

肝氣鬱結證

情志抑鬱，悶悶不樂，憂愁過度，使肝失條達、宣暢，氣機疏泄不及而致肝氣鬱結。

或突然受到精神刺激，驚恐、慌亂，亦可導致氣機郁滯。

肝病多與情志有關，肝主調暢氣機，情志所傷多影響肝臟調暢氣機的功能，而變生諸多病變。

脾氣鬱滯證

暴飲暴食，飲食不化，停蓄中脘，壅遏脾氣。

或過食辛辣油膩，釀生濕熱，或外感寒濕，蘊胃呆脾，脾氣鬱滯。

若情志怫鬱，憂思不解，肝失疏泄，脾傷氣結則致氣機郁滯不利，故《醫門補要》說：「善怒多思之體，情志每不暢遂，怒則氣結於肝，思則氣並於脾，一染雜症，則氣之升降失度，必加嘔惡、胸痞、脅脹、煩冤。

」

病機

肝氣鬱結證

肝為剛髒，性喜條達柔順，主調暢情志，儲藏和調節血量，有助於脾胃的消化吸收，若肝木郁滯，橫逆克犯脾胃，脾胃氣機升降不利，則可導致胃脘痛。

若胃失和降，胃氣上逆，則為嘔吐。

若肝木氣逆犯脾，肝脾不調，脾失健運，清陽不升，濁陰不降，則出現泄瀉，腹脹滿，食欲不振等症。

若肝失條達，肝氣橫逆，循經上攻頭目，亦令頭痛。

若因惱怒或驚駭忿郁等情志因素，致使氣機閉塞，肝氣橫逆，氣逆於上，壅遏元神心竅，而見氣厥：突然昏倒，不省人事，四末厥冷等。

若氣鬱不解，則為氣逆，逆而為疝。

肝氣鬱結證，日久不解，常可氣鬱化火，形成肝火上炎證，火邪耗傷陰血，則易導致肝血不足證和肝陰虛證，肝之陰血不足，陰不斂陽，則可出現肝陽上亢證，陽亢風動，肝陽化風，又可引起肝風內動。

若肝血、肝陰不足，也可引發血虛生風和陰虛動風。

總之，肝氣鬱結證，既可以導致肝血虛證和肝陰虛證，又是肝陽上亢證、肝火上炎證和肝風內動證的病理基礎。

肝病又多侵犯他髒，如肝鬱克犯脾土;肝火上侮肺金;肝陰不足常累及腎精虧虛，而致肝腎陰虛;肝血不足，肝失所藏，心失所主，而致心肝血虛等等，其中以肝氣橫逆，延及他髒而常見。

脾氣鬱滯證

脾為濕土，喜燥而惡濕，外感寒濕和內生濕熱均易困遏中土，脾失健運，變生氣滯濕阻水停諸症。

此外，食積、停飲，鬱積中焦，亦導致脾氣鬱滯，氣機不利。

脾氣鬱滯，也更易導致痰飲、食積、水濕等病理產物的形成。

因脾主運化，脾能勝濕，脾氣被困，運化無權，水谷不化精微，反為痰濁、食滯、濕阻。

「濕能傷脾，脾土一虧，百病交作」(《名醫類案》)。

若肝鬱氣滯，克犯脾土，脾失健運，則氣滯濕阻，壅遏脾土，而病發鼓脹、脹滿之證。

肝氣鬱結證，常影響脾的運化功能，即肝木克土，若脾氣壅滯，反侮於肝，使肝失疏泄，即土壅侮木，肝氣鬱結證和脾氣鬱滯證常可互相影響，終致肝鬱脾壅並見的病理轉歸。

鑑別要點

肝氣鬱結證

精神抑鬱，急躁易怒，胸脅、乳房、少腹脹悶疼痛，痛無定處。

胸悶噯氣，善嘆息，或頸項癭瘤，或癥瘕積聚，或咽部不適，有物堵塞，咯之不出，咽之不下，不妨礙飲食，或婦女經行腹痛，月經不調，甚則閉經，舌淡苔白，脈弦。

以情志改變，肝經循行部位(胸脅、乳房、少腹)所發生的脹悶疼痛，以及婦女月經不調等為臨床特徵。

脾氣鬱滯證

脘腹痞滿脹悶疼痛，不思飲食，嘔惡欲吐，呃逆噯氣，大便秘結或大便不爽，瀉下物粘滯，便時腹部有脹痛感，苔膩，脈弦或滑。

以脘腹痞滿脹痛、嘔吐、納差、苔膩為臨床特徵。

鑑別分析

肝氣鬱結證和脾氣鬱滯證，均為氣機郁滯的病理表現。

因而具備腹部脹悶疼痛，噯氣，脈弦等共同症狀。

但因病變臟腑不同，故臨床表現各異。

肝氣鬱結證

情志不遂，導致肝氣鬱結，氣機運行功能發生障礙而郁滯不行。

因氣之運行及升降出入，貴在通暢，才能環流不息，內至臟腑，外達肌表，一有郁滯，則升降失職。

若肝經經氣鬱滯，則肝經所循行部位的胸脅、乳房、少腹就會出現脹悶疼痛，且因氣之聚散無常，故走竄攻痛，痛無定處。

因肝氣橫逆犯胃，胃失和降，胃氣上逆，故噯氣。

肝喜條達柔順，肝鬱氣結，失其條達柔順舒暢之性，則精神抑鬱，甚者急躁易怒。

情志不暢，容易導致肝氣鬱結，而肝氣鬱結往往因調節情志的功能失職出現消沉抑鬱的狀態。

因此，情志活動失常既可以導致臟腑疾病，又是臟腑功能失調的外在表現。

肝氣鬱結，氣機不利，氣行不暢，嘆息則鬱結得以散達，故善嘆息。

肝氣鬱結，氣鬱生痰，痰氣交阻，搏於咽喉，則為梅核氣。

肝氣鬱滯，脈絡不暢，氣鬱痰凝，搏於頸項，則為癭瘤，甚者氣滯血瘀，瘀痰搏結，而腫痛質硬。

肝氣鬱滯，氣病及血，瘀血內結，則可見腹內癥塊。

血瘀為患，沖任失調，則見痛經，經閉，月經不調等症。

舌淡苔白，脈弦為肝鬱之象。

脾氣鬱滯證

多因有形邪氣(食積、水濕、痰飲)和無形氣滯，阻塞中焦，使脾失健運，胃失和降，而出現消化吸收功能障礙。

如水濕、痰飲、食積停留中脘，氣滯不行，中焦不能轉輸運化水谷，加重了病理產物的蓄積，故脘腹痞滿脹悶疼痛。

《病機匯論》對積滯腹痛結合病因病機亦做了詳細的說明：「腹痛之病其因有三，曰寒凝氣結食滯而已。

蓋腹中為至陰之地，脾胃大腸小腸居之，胃主盛受而脾主運行，小腸腐熟水谷而大腸傳化糟粕，一或形寒飲冷飽食太甚，憂思過度，皆足以阻其四運之軸，於是乎三焦否塞，升降無權，六府不行出入斯阻而腹痛之證作矣……」脾與胃互為表里，氣滯於脾，胃失和降，受納不及，氣逆於上，故不思飲食，嘔惡欲吐，呃逆噯氣;脾氣鬱滯，氣機不暢，不得宣達，胃失通降，大腸傳導失司，糟粕內停，不能下達，故大便秘結，因而，尤在涇認為便秘是「氣內滯而物不行。

」因水濕、痰飲、食積，內停中焦，下注大腸，則瀉下物粘滯不爽，氣滯腹中，則排便時自覺腹部脹痛。

苔膩，脈弦或滑，為痰濕、水停、食積、氣滯之象。

肝氣鬱結證和脾氣鬱滯證，就其臨床症狀而言，雖然均有腹脹痛，但前者是因肝經經氣不舒，尚兼有胸脅、乳房脹痛的症狀;而脾氣鬱滯證，因實邪壅滯中焦，僅有腹部症狀，即腹痛兼有腹部痞滿的症狀。

二者雖然均有噯氣，因胃失和降使然，但單純的肝氣鬱結證，其消化系統功能障礙的症狀並不嚴重，而脾氣鬱滯證因脾與胃互為表里，同居中焦，納運相得，升降相因，燥濕相濟等諸多生理聯繫和病理影響，故消化、吸收的功能失調症狀卻很突出，不僅表現為噯氣，還有噁心嘔吐，呃逆(胃氣上逆動膈)，受納功能失調的不思飲食及氣滯胃腸、通降失司、糟粕內停的大便秘結等症狀，其消化系統的功能障礙，較之肝氣鬱結證，明顯加重。

但情志因素的增減變化，對於肝氣鬱結證的胸脅、乳房、少腹脹痛以及痛經卻很敏感，若心情愉快，諸痛得減，若惱怒忿悶則諸症加重，而脾氣鬱滯證，往往因食積、濕停而加重症狀。

就病機病勢而言，肝氣鬱結證的主要病機是肝的疏泄功能失調，經氣不利，肝失條達柔順之性，甚則氣病及血，氣滯血瘀，沖任不調或氣鬱生痰，痰氣交阻;脾氣鬱滯證的主要病機表現為脾被邪困，失其健運，氣機升降失職，胃失通降，肝脾不調。

二者均為實證，均因氣滯所致，均可有脾胃運化功能失調的症狀表現，但肝氣鬱結證的脾胃運化功能失調，是肝鬱脾虛的病理轉歸，而脾氣鬱滯證的脾胃運化功能失調，是本髒受病，邪氣困脾的病理體現。

肝氣鬱結證，病位在肝，常可影響脾和胃，脾氣鬱滯證，病位主要在脾胃。

肝氣鬱結證和脾氣鬱滯證，就其病因病史而言，前者多因情志不遂，憂鬱惱怒，突然的精神刺激等情志因素而引發，故有平素精神消沉，悶悶不樂的病史;後者因飲食不節，暴飲暴食，宿食停積，或寒濕、濕熱之邪內困脾胃，或飲停、濕阻等病理產物蓄積中焦，或肝鬱及脾，肝脾不調等因素，從而形成脾氣壅滯證。

肝氣鬱結證，臨床治療宜疏肝解郁，理氣止痛，方用柴胡疏肝散(《景岳全書》)。

脾氣鬱滯證，治療宜開郁導滯，健脾消積，方用枳實導滯丸(《內外傷辨惑論》)，故《醫旨緒餘》云：「土郁奪之，土郁者，脾郁也，奪者，攘奪之謂也。

……又如腹中窒塞，大滿大實，以枳實導滯丸、木香檳榔丸、承氣湯下而奪之，是中滿者瀉之於內也，飲食傷脾，痞悶，痰涎日生，以橘半枳術丸;憂思痞結，不思飲食，腹皮微急，以木香化滯湯、消痞丸消而磨之，亦攘之之意也。