2019臨床助理醫師女性生殖系統考點

產褥感染

產褥感染、產科出血、妊娠合併心臟病及嚴重的妊娠期高血壓疾病仍是目前導致孕產婦死亡的四大病因。

【定義】

產褥感染：是指分娩時或產褥期生殖道受到病原體侵襲，引起局部和全身的炎性變化。

其發病率6%。

產褥病率：分娩24h以後的10日內口表每日測量4次，體溫有2次≥38℃。

產褥病率的大部分原因是產褥感染，但也包括生殖道以外的感染，如：上呼吸道感染、泌尿道感染等。

【病因】

產褥感染

產褥感染、產科出血、妊娠合併心臟病及嚴重的妊娠期高血壓疾病仍是目前導致孕產婦死亡的四大病因。

【定義】

產褥感染：是指分娩時或產褥期生殖道受到病原體侵襲，引起局部和全身的炎性變化。

其發病率6%。

產褥病率：分娩24h以後的10日內口表每日測量4次，體溫有2次≥38℃。

產褥病率的大部分原因是產褥感染，但也包括生殖道以外的感染，如：上呼吸道感染、泌尿道感染等。

【病因】

【臨床表現】

發熱、疼痛、異常惡露為產褥感染三大主要症狀。

【致病菌】

生殖道內有大量的寄生菌，這些非致病菌在特定環境下可致病，稱條件致病菌。

需氧鏈球菌 是外源性感染的主要致病菌 。

β-溶血性鏈球菌 致病力zui強，播散快、能產生致熱外毒素和溶組織酶, 引起重症感染，甚至敗血症。

臨床特點為發熱早、寒戰、體溫≥38℃，心率快;強!快!重!急!

大腸桿菌 正常時寄生於外陰、陰道，產褥期迅速繁殖產生內毒素,是引起菌血症和感染性休克最常見的病原菌。

厭氧類鏈球菌 消化道球菌、鏈球菌 存在於正常陰道內，在一定誘因下大量繁殖，與大腸桿菌混合感染 引起異常惡臭味。

——最常見 !

葡萄球菌 主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，金黃色葡萄球菌多為外源性感染，容易引起傷口化膿性炎症;表皮葡萄球菌存在於陰道內，引起的感染較輕;

類桿菌屬 厭氧G-桿菌，產色素類桿菌等可加速血液凝固，引起感染臨近部位血栓性靜脈炎。

厭氧芽孢梭菌 主要是產氣莢膜梭菌，產生外毒素，毒素可溶解蛋白質而產氣及溶血。

不僅導致局部炎症，甚至可以引起溶血、黃疸、血紅蛋白尿、急性腎衰、循環衰竭、氣性壞疽而死亡。

一般不常見，見了不一般 !

支原體、衣原體 解脲脲原體、人型支原體和沙眼衣原體均可在女性生殖道內寄生，引起感染，但其感染多無症狀，臨床表現輕微 。

【感染途徑】

(1)內源性感染 正常孕婦生殖道寄生的病原體大量繁殖引起的感染;

(2)外源性感染 由被污染的衣物、用具、各種手術器械、物品等引起的感染;

(一)急性外陰、陰道、宮頸炎

外陰：局部灼痛、下墜、傷口紅腫、發硬、裂開、膿液流出;坐位困難

陰道：黏膜充血、傷口膿性分泌物

宮頸：裂傷感染向深部組織擴散，引起盆腔結締組織炎

全身症狀：可有低熱

(二)急性子宮內膜炎、子宮肌炎

全身表現：高熱、頭痛、白細胞增高;

子宮內膜炎：大量膿性分泌物，惡露多有臭味;

子宮肌炎：下腹痛、壓痛、子宮復舊不良;

(三)急性盆腔結締組織炎、急性輸卵管炎

寒戰、高熱、頭痛、白細胞升高(全身症狀)

下腹痛伴肛門墜脹(局部症狀)

下腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張，宮旁一側或兩側結締組織增厚、壓痛、觸及炎性包塊，附件區條索樣腫物(輸卵管)。

嚴重者整個盆腔形成「冰凍骨盆」。

(局部體徵)

若為淋球菌感染，可在局部形成膿腫，高燒不退，白細胞持續升高，中性粒為主、核左移。

(四)急性盆腔腹膜炎、瀰漫性腹膜炎

全身中毒症狀：高熱、噁心、嘔吐;

體徵：下腹部、甚至全腹部有壓痛、反跳痛

腹膜面分泌大量滲出液，纖維蛋白覆蓋引起腸粘連;

若膿腫波及腸管：腹脹、腹瀉、里急後重;

(五)血栓性靜脈炎

厭氧菌侵及盆腔各靜脈，促成凝血;

(1)盆腔內血栓靜脈炎：

寒戰、高熱反覆發作，產後1～2周多見，持續數周反覆發作。

(2)下肢血栓性靜脈炎 ：

病變多在股靜脈、膕靜脈及大隱靜脈，表現為馳張熱、下肢持續性疼痛，局部靜脈壓痛或觸及硬索狀，使血液回流受阻，引起下肢水腫，皮膚發白，習稱「股白腫」 。

輔助檢查：彩超

(六)膿毒血症、敗血症

敗血症：大量細菌入血並繁殖

膿毒血症：化膿菌感染血栓脫離入血循環，隨後可並發感染性休克和遷徙性膿腫。

症狀：高熱、寒戰、全身中毒症狀、感染中毒性休克

輔助檢查：血培養

【診斷】

病史及分娩經過：產後發熱首選考慮產褥感染

全身及局部檢查：確定病變部位、婦檢、超聲波、CT、MRT

實驗室檢查：確定病原體

1.宮頸分泌物、膿腫穿刺、後穹窿穿刺塗片鏡檢

2.血培養

3.病原體抗原和特異抗體檢測

4.檢測血清C反應蛋白>8mg/L，有助於早期診斷感染 。

【例題】

關於產褥感染的來源，錯誤的是(　)

A.孕婦陰道或腸道的細菌

B.妊娠末期性交

C.醫護人員呼吸道

D.產科手術器械

E.注射催產素

【答案】E

【例題】

住院產婦，於產後第4天出現寒戰後高熱，檢查下腹部有壓痛，惡露臭味兒明顯，子宮復舊不良。

初步判斷該孕婦的病原菌可能為(　)

A.金黃色葡萄球菌為主

B.β-溶血性鏈球菌為主

C.產氣莢膜桿菌為主

D.厭氧性鏈球菌為主

E.肺炎球菌為主

【答案】D

排卵型功血

一、黃體功能不足

(一)臨床表現

(二)診斷

(三)治療

二、子宮內膜不規則脫落（黃體萎縮不全）

(一)臨床表現

(二)診斷

(三)治療

有排卵性功血——好發於育齡期婦女

一、黃體功能不足（黃體早死！月經早來！）

(一)臨床表現及診斷：

* 排卵型功血患者雖然月經紊亂，但尚有月經周期性。

◇臨床表現——周期縮短，月經頻發;

◇基礎體溫雙相，但高溫相小於11日;

◇常表現為不易受孕或孕早期流產;

◇診斷性刮宮：

月經來潮第一日刮宮見「分泌反應落後2日」

(二)內膜不規則脫落-治療：

1.孕激素療法：-肌注黃體酮 。

作用：對LH分泌起負反饋作用，改善LH分泌情況，使黃體及時萎縮。

方法：自下次月經前10~14日開始，肌注黃體酮10～20mg，共10天。

無生育要求者也可口服單相口服避孕藥。

2.絨毛膜促性腺激素

(絨促性素)療法

-肌注大劑量hCG 。

作用：hCG促進黃體功能。

方法：同黃體功能不足。

※排卵型功血——對比記憶

黃體功能不全（黃體早死） 黃體萎縮不全（黃體不死）

周期縮短 周期正常

經期正常 經期延長，可8～10天

黃體期短，不易受孕易流產 出血量多

雙相，高溫相短，多不超過11天 雙相，高溫相下降緩慢

月經前夕內膜分泌反應不良 經期第5、6天，仍然見分泌反應

典型主訴：每次都提前1周，

經期還是3～4天。

典型主訴：月經仍每月一次，可一次就是10來天！

※刮宮時間選擇：診斷目的不同，刮宮時間不同

1）是否排卵，或黃體功能如何：應在經前期或月經來潮6小時內刮宮。

（有分泌期→有排卵）；

2）懷疑子宮內膜不規則脫落：需在月經第5天診刮。

（如有分泌期改變，提示黃體萎縮不全）；

3）為儘快減少大量出血、排除不全流產、內膜癌等，可隨時刮宮。

（止血＋ 送病理）；

4）疑有宮頸管病變或確定子宮內膜癌是否侵犯頸管時：分段診刮。

（分別送病理）。

對於黃體發育不全，哪項不恰當

A.月經周期縮短，往往伴不育

B.經前診刮：子宮內膜分泌反應不良

C.基礎體溫雙相型

D.黃體期短，約10天左右

E.經前查宮頸黏液見羊齒狀結晶

【正確答案】E

A.經前診刮，病理：增殖期子宮內膜

B.經前1天診刮，病理：分泌期子宮內膜，腺體分泌不足，腺體與間質發育不同步

C.經期第5天診刮，病理：可見分泌期宮內膜、增生早期內膜及出血壞死內膜混合存在

D.即時診刮，病理：分泌期子宮內膜

E.淋漓出血後診刮，病理：子宮內膜蛻膜樣改變伴A.S反應

1.無排卵性功血

2.子宮內膜不完全脫落性功血

3.黃體功能不足性功血

4.異位妊娠

【正確答案】C、A、B、E

無排卵功血

※ 無排卵功血比較

類型 時間病因卵泡FSH/LH測定

青春期 初潮後

1～2年 生殖軸反饋調節

機制未成熟 有泡長

無泡排FSH低下

LH無高峰

生育期短期

長期 應激干擾

病理因素

圍絕經期 絕經前

1～2年卵巢功能衰退

對中樞反應下降 卵泡夭折 FSH升高

LH無高峰

﹟不規則出血——周期、經期、經量都不正常。

1)半數人表現為：先停經數周～數月，然後出血不止，量多，長達2～3周或更長，不易自止，要靠醫療手段才能止血。

(高水平狀態突破性出血)

2)半數人一開始：就是持續的不規則出血，量較少，時有時無。

斷斷續續，淋漓不凈，可長達1～2月。

(低水平狀態突破性出血)

來了不走

走了不來

【診斷】

1.詳細詢問病史：

了解異常子宮出血的類型、發病時間;

出血前有無停經史及以往治療經過;

年齡、月經史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史;

全身與生殖系統有無相關疾病。

2.全身檢查及盆腔檢查：

→排除器質性病變。

3.輔助檢查：

常規化驗血常規、出凝血時間、血小板。

酌情檢查血或尿β-HCG。

→確定有無繼發性貧血，排除血液系統疾病。

4.診斷性刮宮或宮腔鏡下活檢：

適應症：已婚患者、藥物治療無效或存在子宮內膜癌高危因素。

目的：1/止血(徹底刮宮);

2/明確子宮內膜病理診斷。

結果：經前期或月經來潮6小時內，見增生期內膜，可確診為無排卵性宮血。

【鑑別診斷】——其它能引起異常子宮出血的疾病。

1)生殖器官腫瘤。

2)生殖器官感染。

3)妊娠併發症及異常妊娠。

4)性激素類藥物使用不當、宮內節育器或異物引起的子宮出血。

5)生殖道損傷。

6)全身性疾病。

無排卵性功能失調性子宮出血的臨床表現不包括

A.月經周期紊亂

B.出血期下腹部疼痛

C.出血量時多時少

D.停經後較多量陰道流血

E.經期長短不一

【正確答案】B

懷疑為無排卵性功能失調性子宮出血，理想的取內膜活組織檢查的時間應為

A.月經來潮6小時內

B.月經乾淨後3日

C.月經周期中間

D.月經第5日

E.月經第1日

【正確答案】A

【治療】

◆支持治療;糾正貧血、預防感染、加強營養等;

◆藥物治療：一線治療。

(一)治療原則

1)青春期及生育年齡無排卵性功血：

→止血、調整周期、恢復排卵。

2)更年期功血：

→止血、調整周期、減少經量，防止子宮內膜病變。

(二)治療手段

1)性激素止血：

出血量多時應儘快止血，可選用較大量性激素治療，以達到較快止血目的。

2)診刮 + 抗生素：

診刮後一般出血常會明顯減少，但如出血是由於子宮炎症所引起，刮宮減少出血效果不滿意，應加用有效抗生素治療。

(三)治療方法

一般治療：

1/ 止血藥;

2/ 宮縮藥;

3/ 補血藥、嚴重貧血者應輸血;

4/ 長期出血易繼發感染，應加抗生素;

5/ 加強營養、改善體質，出血多時酌情休息。

止血治療：

對於大量出血患者：要求在性激素治療6～8小時內見效，24～48小時內出血基本停止，若96小時以上仍不止血，應考慮更改功血診斷。

包括：①雌孕激素聯合用藥

②雌激素

③孕激素

④雄激素

⑤含孕酮或左炔諾孕酮的IUD

⑥其他

①雌孕激素聯合用藥：

優勢：效果優於單一藥物。

適應症：青春期和生育年齡功血時常常有效。

藥物：口服避孕藥。

急性大出血，病情穩定，可用複方單相口服避孕藥。

用法：為每次1～2片，每8～12小時1次，血止3天後逐漸減量至每日1片，維持至21日周期結束。

②雌激素止血：

原理：應用大劑量雌激素可迅速提高血內雌激素濃度，促使子宮內膜增生，短期內修復創面而止血。

適應症：主要用於青春期功血。

* 用於急性大量出血者：大劑量給藥;

* 間斷性少量長期出血者：給生理替代劑量。

禁忌證：存在血液高凝狀態者，有血栓性疾病史者。

用法：

①大劑量用至血止;

②血止後，每3日遞減1/3量直至維持量(如結合雌激素為每日0.625～1.25mg;戊酸雌二醇每日1mg)，持續到血止後21日左右。

③雌激素停藥前7～10日，加用甲羥孕酮10mg，每日1次，同時停藥後發生撤退性出血，一般7日內血止。

③孕激素：

適應症：適用於體內已有一定雌激素水平的患者。

藥物：常用大劑量高效合成孕激素止血，如甲羥孕酮、甲地孕酮或炔諾酮(婦康片)等。

用法：血止後每3日遞減1/3量至維持量，持續到血止後第21日停藥，停藥3～7日後發生撤退性出血。

④雄激素止血：

作用機制：間接止血。

雄激素有拮抗雌激素作用，能增強子宮平滑肌及子宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。

適應症：適用於絕經過渡期功血。

方法：丙酸睪丸酮25～50mg/d，肌肉注射用，1～3天。

注意：大出血時雄激素不能立即改變內膜脫落過程，也不能使其立即修復，單獨應用止血效果不佳。

⑤含孕酮或左炔諾孕酮的IUD：

孕激素在局部直接作用於子宮內膜，減少出血。

⑥其他止血藥：僅有輔助止血作用。

如攝護腺素合成酶抑制劑氟芬那酸;

抗纖溶藥氨基己酸或氨甲環酸;

促凝藥血凝酶(立止血)等。

調整月經周期：

①雌、孕激素序貫療法;

②雌、孕激素聯合;

③對絕經過渡期：可採用月經周期後半期服用甲羥孕酮8～12mg/d，連用10～12日。

也可使用宮內孕激素釋放系統，可有效治療功血。

①雌、孕激素序貫療法：

作用機理：模擬自然月經周期中卵巢內分泌變化，將雌、孕激素序貫應用，使子宮內膜發生相應變化，引起周期性脫落。

適應症：適用於青春期功血或育齡期功血內源性雌激素水平較低者。

方法：

1)先用雌激素：連用21天;

2)第11天起加用孕激素，連用10天，與雌激素同時用完;

3)雌、孕激素同時停藥，停藥後3～7天出血;

4)於出血第5天，重複人工周期;

5)連續使用3個周期後，患者多能自發排卵。

②雌、孕激素聯合：

適應症：適用於育齡期功血內源性雌激素水平較高者。

方法：

* 複方炔諾酮片(口服避孕藥1號)全量或半量。

* 出血第5天起，每晚1片，連服21天，撤藥後出血。

* 連用3個周期。

促排卵治療：

適應症：適用於育齡期功血，尤其是不孕患者。

青春期功血，一般不主張使用促排卵藥物。

藥物：(1)枸櫞酸氯米芬(CC)

(2)絨促性素(hCG)

(3)尿促性素(HMG)

(1)氯米芬(CC)：

①原理：

②適應症：適用於體內有一定水平雌激素的患者。

③方法：於出血第2～5日起，每晚口服50mg，連續5日。

若排卵失敗，可重複用藥，劑量逐漸增至100～150mg/d;

④注意：若內源性雌激素不足，可配伍少量雌激素。

一般連用3個月，不宜長期應用，以免發生卵巢過度刺激綜合徵或引起多胎妊娠;

⑤效果：排卵率約為80%。

(2)絨促性素(hCG)

①原理：有類似LH作用而誘發排卵。

②適應症：適用於體內FSH有一定水平、雌激素中等水平者。

一般與其他促排卵藥聯用。

③方法：超聲波監測卵泡發育接近成熟時，大劑量肌肉注射hCG(絨促性素)5000～10000IU以誘發排卵。

—— 促泡排!

(3)絕經期促性腺激素(尿促性素HMG)

——每支含FSH及LH各75U。

①原理：FSH刺激卵泡發育成熟，所產生的雌激素通過正反饋使垂體分泌足量LH而誘發排卵。

②方法：

單用時：從月經第5日起每日2支;

聯用CC/HMG時：從月經第3日起每日應用CC1OOmg，連用5日，之後加用HMG1～2支。

用藥後當優勢卵泡直徑達到18mm及子宮內膜達到8mm以上時，肌內注射HCG5000～10 000IU，注射後2日內性交。

③注意：使用HMG時易並發卵巢過度刺激綜合徵。

—— 促泡長!

手術治療：

1)刮宮術，zui常用，明確診斷+止血。

更年期應常規在子宮鏡下分段診刮，以排除細小器質性病變，再用激素治療。

2)宮腔鏡下子宮內膜電凝、雷射或熱療：

僅適用於經量過多的絕經過渡期功血患者或激素治療無效且無生育要求的生育期功血患者。

3)子宮切除術：很少用。

僅適用於：

病理報告為內膜複雜型增生過長，甚至已發展為子宮內膜不典型增生;

經正規保守治療無效，導致嚴重貧血。

下面哪項不是無排卵型功血的特點

A.好發於更年期和青春期

B.基礎體溫單相

C.陰道塗片示中、高度雌激素影響

D.內分泌測定示FSH持續低水平，LH無高峰形成，雌激素水平不穩定，無孕激素

E.內膜病理示分泌不良

【正確答案】E

高水平雌激素突破性出血典型的表現是

A.停經後出血，同月經

B.陰道淋漓出血

C.經前淋漓

D.經前經後淋漓

E.停經後大量出血

【正確答案】E

29歲婦女，結婚3年不孕，基礎體溫曲線呈單相型，經前5天取宮頸粘液，其特徵應是

A.量少粘稠

B.量少稀薄

C.量多粘稠

D.量多稀薄

E.量極少，不易取出

【正確答案】D

女性，46歲，近半年月經不規則，現停經60天，陰道流血12天，量時多時少。

婦科檢查：宮頸光滑，子宮稍大，質中等硬，雙側附件無異常，為明確診斷zui恰當的檢查方法是

A.尿妊娠試驗

B.基礎體溫測定

C.宮頸刮片細胞學檢查

D.診斷性刮宮

E.子宮輸卵管碘油造影

【正確答案】D

無排卵性功能失調性子宮出血時，應為

A.月經第5～6日刮宮見子宮分泌反應內膜

B.經前2日刮宮見子宮內膜分泌反應不良

C.經前1日刮宮見子宮內膜增生期改變

D.經前2日刮宮見子宮內膜分泌期改變

E.刮宮為蛻膜

【正確答案】C

子宮內膜異位症

【病因】

1.種植學說：經血倒流→盆腔種植;

淋巴及靜脈播散→遠離盆腔的器官

2.體腔上皮化生學說

3.誘導學說

【病理】

◇主要病理變化為異位子宮內膜隨卵巢激素的變化而發生周期性出血+周圍纖維組織增生、粘連、囊腫形成 。

◇因經血沒有引流通道，因此在局部形成一個內容為經血的大小不等的紫褐色斑點及小泡，zui後發展為大小不等的紫藍色結節或包塊 。

◇卵巢zui常見 ，其次為宮骶韌帶、子宮直腸陷凹等。

◇卵巢子宮內膜異位囊腫，囊腫內含有柏油樣、似巧克力色液體，故又稱卵巢巧克力囊腫。

【臨床表現】

※症狀：

(1)痛經及慢性盆腔痛 ：疼痛是內異症的主要症狀之一，其典型表現是繼發性痛經，呈進行性加重 。

疼痛嚴重程度與病灶大小不一定成正比。

(2)不孕

(3)月經失調

(4)性交痛

(5)其它部位症狀

※體徵：

子宮後傾固定，子宮直腸陷凹、宮骶韌帶、子宮後壁下段有觸痛結節 ;

如病變在卵巢可觸及痛性包塊兒 ，有時可達腹腔;

病變在宮頸、陰道等處時可看到紫藍色結節 ;

【診斷】確診依靠病理學診斷!

根據典型的病史、症狀和體徵，可作出初步診斷

輔助檢查：

1.超聲波

2.腹腔鏡檢查：金標準

3.血清CA125測定可增高

【鑑別診斷】

1.卵巢惡性腫瘤：

盆腔包塊伴腹水，腹痛、腹脹，發展迅速;

2.盆腔炎性包塊：

有急性發作和反覆感染史，腹痛伴發熱，抗炎治療有效;

3.原發性痛經

發生與出血前，出血後數小時達高峰，一兩天消失。

位置在腹中線，無陽性體徵。

【治療】

1.隨訪觀察：常用藥物為非甾體抗炎藥。

分娩後可愈。

2.藥物療法：

目的：抑制雌激素合成，使異位的子宮內膜萎縮或切斷下丘腦-垂體-卵巢軸的刺激。

(1)假孕療法：

孕激素：首選藥

(2)藥物性卵巢切除：

促性腺激素釋放激素激動劑：亮丙瑞林、戈舍瑞林。

(3)假絕經療法：

達那唑 ：能抑制FSH、LH峰，抑制卵巢甾體激素的分泌，並直接與子宮內膜的雄激素和孕激素受體結合，抑制內膜細胞增生，導致子宮內膜萎縮，短暫閉經，此稱為假絕經療法。

3.手術治療：

適應證：

(1)藥物治療後症狀不緩解;

(2)卵巢子宮內膜異位囊腫直徑>5～6cm;

術式：

(1)腹腔鏡手術;

(2)保留卵巢功能手術：<45歲

(3)根治性手術：>45歲

【例題】

子宮內膜異位症採用性激素療法的主要作用是

A.鎮靜、止痛對症治療

B.調節月經周期

C.減輕痛經程度

D.促進排卵

E.抑制內膜增生

【答案】E

子宮內膜異位症zui主要的臨床特點是

A.繼發性痛經，進行性加重

B.月經量增多

C.月經期延長

D.不孕

E.經期第1日出現腹痛

【答案】A

(1～3共用題干)

28歲不孕婦女，痛經3年且逐漸加重。

查子宮後壁有2個觸痛性硬韌結節，右側附件區捫及鴨卵大、活動不良囊性腫物，壓痛不明顯。

1.本例右側附件區囊性腫物zui可能是

A.卵巢濾泡囊腫

B.卵巢黃體囊腫

C.卵巢內膜異位囊腫　D.子宮內膜癌

E.子宮粘膜下肌瘤

【答案】C

2.進一步確診，zui有價值的輔助檢查方法是

A.腹部X線攝片

B.盆腔B型超聲檢查

C.診斷性刮宮活組織檢查

D.子宮輸卵管碘油造影

E.腹腔鏡檢查

【答案】E

3.確診後的合理治療方法應是

A.囊腫剝出及病灶切除

B.左側附件切除

C.雙側附件切除

D.子宮次全切除及雙附件切除

E.子宮全切除及雙附件切除

【答案】A

子宮腺肌病

病因——多次妊娠、慢性子宮內膜炎損傷子宮內膜 有關;

發病年齡——多為30～50歲經產婦;

症狀——繼發性痛經進行性加重是子宮腺肌病的常見症狀，伴有經期延長、經量增多;

體徵——子宮均勻性增大或局限性結節，質硬，經期壓痛明顯;

輔助檢查——超聲波檢查可在肌層中見到不規則回聲增強;

鑑別診斷——30%無症狀，與子宮肌瘤鑑別;

治療——藥物治療無效，主要為手術治療。

【例題】

女，38歲，人工流產術後2年出現痛經，進行性加重，需服用止痛藥物，婦科檢查：子宮後傾屈，如妊娠50天大小，呈球狀，質硬，活動受限。

超聲波檢查示子宮肌層回聲不均勻，局部有短線狀增強。

zui可能的診斷是

A.盆腔結核

B.子宮內膜炎

C.慢性盆腔炎

D.子宮腺肌病

E.子宮肌瘤

【答案】D

女性生殖器損傷性疾病

子宮脫垂

【定義】

子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達坐骨棘水平以下 ，甚至子宮全部脫出陰道口外，子宮脫垂常伴有陰道前壁和後壁脫垂。

維持子宮正常位置的因素——骨盆底肌肉和筋膜的支托，子宮韌帶。

【病因】

分娩損傷：子宮脫垂zui常見病因 。

如：手術助產、第二產程延長、多次分娩

長期增加腹壓：便秘、長期慢性咳嗽，分娩後過早體力勞動等;

盆底組織發育不良或退行性變。

【臨床分度】患者用力向下屏氣時子宮下降的zui低點為診斷標準：

Ⅰ度 輕型：宮頸外口距離處女膜緣<4cm，未達處女膜緣;

重型：宮頸外口已達處女膜緣，陰道口可見宮頸;

Ⅱ度 輕型：宮頸已脫出陰道口外，宮體仍在陰道內;

重型：宮頸及部分宮體已脫出陰道口外;

Ⅲ度：宮頸及宮體全部脫出陰道口外。

【臨床表現】

§症狀：

Ⅰ度患者多無自覺症狀;Ⅱ、Ⅲ度患者有不同程度的腰骶部疼痛和下墜感 ;

腹壓增加，自覺有塊兒狀物自陰道脫出，嚴重者休息不回縮;

Ⅲ 度伴重度陰道前壁脫垂可出現尿瀦留和壓力性尿失禁;

§體徵：

Ⅱ、Ⅲ度患者可見宮頸及陰道粘膜明顯增厚、宮頸肥大、宮頸延長。

【診斷】

症狀+體徵

【治療】

保守治療：支持療法、病因治療、子宮托;

手術治療：

※ Manchester手術=陰道前後壁修補+主韌帶縮短+宮頸部分切除術，適用於年輕希望保留子宮患者；

※ 經陰道子宮全切術+陰道前後壁修補術：

適用於Ⅱ、Ⅲ度，老年，不需要保留子宮患者;

【預防】

提倡晚婚、晚育，防止過多、過密生育;

正確處理產程，防止產程過長;

提高助產技術，保護好會陰;

避免產後過早參加體力勞動;

提倡做產後保健操;

積極治療慢性咳嗽、習慣性便秘。

女，51歲。

絕經5年，陰道脫出腫物3年。

近兩個月陰道脫出腫物增大，不能自行還納，伴排尿困難。

查體，宮頸及部分宮體已脫出陰道口外。

適宜的處理為

A.經腹圓韌帶縮短術

B.經陰道子宮切除術

C.Manchester手術

D.陰道縱隔形成術

E.隨訪觀察，無須處理

【答案】B

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