張丹教授專訪：生殖醫學發展現狀及人文關懷在生殖領域的重要性

【編者按】目前，人類的生殖健康狀況並不十分樂觀，全球研究數據顯示，人類的生殖能力有下降趨勢，男性精液質量明顯下降，女性不孕不育比率顯著增加，人類生育健康面臨著一個巨大的挑戰。

中國婦產科在線採訪到浙江大學醫學院附屬婦產科醫院張丹教授，張教授就生殖醫學的發展現狀以及對臨床工作的影響，生育力保存和保護主要的臨床方法、局限性及未來的發展方向，人文關懷在生殖領域的重要性，不孕女性應對生活壓力的建議等方面做了詳細的講解。

整理內容如下：

【專家簡介】張丹，女，醫學博士，主任醫師，博士生導師。

現任浙江大學醫學院附屬婦產科醫院院長助理、兼生殖三科主任，生殖遺傳教育部重點實驗室主任助理。

教育部「長江學者和創新團隊發展計劃」骨幹成員，浙江省151第二層次人才，浙江省傑出青年基金獲得者，江浙滬中西醫結合優秀青年人才獎獲得者，浙江省醫學重點支撐學科《生殖內分泌學》學科後備帶頭人，浙江大學「臨床名師」。

作為項目負責人主持國家自然科學基金4項、省部級項目7項，主參國家重大/重點研究項目2項；發表SCI論文40餘篇；參編中/英文專著3部；臨床專家共識1部、指南1部；獲國家發明專利2項；獲中國婦幼健康科技成果獎一等獎1項，浙江省科技進步二等獎1項。

學術兼職： Scientific Reports等SCI期刊編委，BioMed Research International客座編輯，JCEM、Endocrinology等SCI期刊特邀審稿人，中國中西醫結合學會生殖醫學專業委員會常委，中國婦幼健康研究會生殖內分泌學專業委員會常委，中國婦幼保健協會生育保健專業委員會委員，中國醫療保健國際交流促進會生殖醫學分會委員，中國醫師協會生殖醫學青年委員會副主任委員，浙江省中西醫結合學會生殖醫學專業委員會副主任委員，浙江省醫學會計劃生育與生殖醫學分會委員、倫理學組副組長，浙江省醫學會婦產科學青年委員會副主任委員等。

1、中國婦產科在線：張教授，您好！非常感謝您接受中國婦產科在線記者的採訪！生殖醫學是近30年來發展迅速的一門學科，也是一個需要聯合多學科共同發展的領域。

生殖醫學包括婦產科學、男科學等臨床學科，又包括配子與胚胎髮育的生殖生物學以及相應的人類倫理學。

請您介紹一下目前生殖醫學的發展現狀以及其對臨床工作的影響。

張丹教授：目前，人類的生殖健康狀況不容樂觀，全球研究數據顯示，人類的生殖能力呈下降趨勢，男性精液質量與前5-10年相比下降明顯，加之現代女性職業的發展需求、生育干預措施的發展等使得女性生育年齡呈現高齡化趨勢，這些因素均導致不孕不育發病率逐年增加。

因此，人類生育健康面臨挑戰。

在難免流產、子代出生缺陷的防控方面，雖然醫療技術發展越來越先進，新的技術與設備越來越多，出生缺陷並沒有顯著的降低，近幾年反而有增高趨勢，一方面與環境及其他方面因素的影響有關，另一方面與檢測手段的增多和關注度的提高有關。

在這種狀況下，生殖領域工作者面臨著前所未有的挑戰，在做好生殖醫學臨床工作的同時還要進行相應的基礎研究，並促進其轉化到臨床，更好的服務於人類生殖健康。

近幾年，國內外生殖技術的發展異常迅猛，新技術層出不窮，如克隆技術、IPS技術（體細胞逆轉成幹細胞用於疾病的治療）、基因編輯技術等，其中基因編輯技術已經發展到能通過基因打靶對相關基因的致病狀態進行編輯，避免該基因狀態導致疾病的發生，目前國內學者在該領域的研究處於世界領先地位。

然而，基因編輯技術雖然發展很迅猛，卻仍存在一些技術上的難題以及可能的風險。

已引起廣泛關注的是其一種叫基因脫靶的副作用，基因脫靶即在進行目的基因編輯的同時有可能也導致其他基因發生改變，帶來一些無法預計的負面效應，由於這些局限性的存在，基因編輯技術離真正應用於阻斷人類出生缺陷及疾病的治療中還有一段很長的路要走，但其應用前景是十分美好的。

整體來講，生殖醫學技術發展迅猛，但相應風險的防控還不夠完善，尤其在法律及倫理等方面存在很大發展空間。

目前存在的一個較大矛盾就是患者對生殖醫學的過高期望值以及對先進技術包含的安全隱患接受度不足，一旦發生相關問題就會出現糾紛或者溝通方面的障礙。

隨著大數據時代的來臨，醫療行業也越來越依賴於大數據，如在生殖醫學領域一些遺傳病患者的家系，或因為高齡、反覆流產等進行第三代試管嬰兒技術（胚胎植入前的遺傳學篩查）就需依賴於全基因組測序，全基因組測序數據量龐大，首先在技術上並不是每一個信息都能被精確解讀，即使能夠解讀每一個信息，那麼，這一部分存在微缺陷的人群是否就失去了生育的權利？這又是一個倫理上的問題。

所以，隨著技術的發展生殖醫學領域也面臨許多新問題，對這些大數據的精確解讀僅憑臨床醫生還不夠，還需要一些既懂生殖臨床醫學，又懂生物信息學分析和遺傳學知識，能夠把這些知識綜合起來進行精確解讀的」臨床遺傳師」。

目前國外已經存在這一行業，但在中國尚屬於新興的階段。

目前十分熱門的人工智慧技術在醫療領域也有許多嘗試，IBM公司「沃森」（Watson）人工智慧系統，可通過把臨床醫生的知識，如某些疾病的症狀、體徵、輔助檢查結果輸入程序，再根據這些知識進行整合，作為人工智慧醫生給患者看病。

在建立的完整知識結構基礎上，這些人工智慧醫生有可能做出比人類醫生還準確的診療措施，但如果人工智慧醫生遇到給他灌輸的知識體系以外的突發情況將束手無策。

未來人工智慧醫生有望在生殖領域作為輔助生殖診療的輔助措施。

生殖醫學領域發展日新月異，我熱愛我的職業，對生殖醫學的發展充滿期待，希望通過自身的努力參與到每一項有可能對人類生殖健康產生很大影響的工作中。

現在，許多生殖科臨床醫生工作的理念已經不僅僅局限於追求助孕的高妊娠率，更關注生殖安全和子代健康，包括如何讓女性健康懷孕、安全度過孕期、足月分娩一個健康的子代。

因此，生殖醫生會越來越多地從多環節關注生殖健康，這也應當成為一個有責任感的生殖醫生長期追求的目標。

2、中國婦產科在線：隨著生殖生物學新方法的不斷研發，包括卵母細胞和胚胎玻璃化凍存、卵母細胞體外成熟以及卵巢活檢凍存移植技術的優化，為腫瘤與卵巢早衰患者提供了生育的機會，然而女性生育力的保存比男性要複雜得多，需要更多的侵入性操作，全球醫生都在試圖攻克這一領域的醫學難題，生育力保存以及保護也成為近年來的研究熱點，請您談一下目前生育力保存和保護主要的臨床方法有哪些，這些技術的實施存在哪些困難及其未來的發展方向怎樣？

張丹教授：對於生育力的保存與保護目前既存在迫切的臨床需求，又有許多科研攻關需求，也是我們生殖醫學臨床工作者希望為國人提供的一項醫療服務。

生育力保存需要生殖科醫生、腫瘤科醫生、以及其他相關科室醫生的高度密切合作，是一項對人類具有重要意義的技術。

隨著人類預期壽命的增加，惡性腫瘤的發生率也越來越高，並且婦科惡性腫瘤、乳腺癌、白血病等均有年輕化趨勢。

許多腫瘤患者在育齡期、青春期、甚至兒童期發病，針對惡性腫瘤的手術治療及放化療都有可能對生育力造成不可逆的損傷。

而腫瘤的治癒率逐年提高，腫瘤患者對於腫瘤治癒後的生存質量與生活質量需求也在不斷提高，生育力的保存與保護已經是一件必須完成的事情。

目前生育力保存與保護的主要臨床方法有：1）針對某些生殖系統惡性腫瘤患者，腫瘤科醫生會根據腫瘤分級分期及有無高危因素、有無生育要求以及隨訪條件等，制定出個體化的保留生育功能的手術方式，如IA期的卵巢上皮性腫瘤、交界性卵巢腫瘤等均可行保留生育功能的手術，術後患者有生育的機率。

2）女性卵巢中有許多原始的生殖幹細胞，具有很強的分裂增殖潛能，而增殖潛能越強的細胞越容易受到化療藥物和放療射線的損害。

因此惡性腫瘤患者術後在啟動放化療之前，可利用藥物干預使生殖細胞處在休眠狀態，儘量減少放化療對其的損傷。

如GnRHa可抑制下丘腦-垂體-卵巢軸的活性，使生殖細胞從活躍的增殖狀態進入休眠狀態，就不易受到抗腫瘤的化療藥物與放療的損害。

然而從已有的臨床數據上看，這類藥物也只能對部分人起到減少生殖力損害的作用，效果也不是100%。

3）胚胎的凍存及移植--適用於已婚有固定性伴侶的人群。

在啟動放、化療之前，利用輔助生殖技術促排卵、取卵並通過體外受精後進行胚胎凍存，胚胎凍存十分穩定，成功復甦成活率可達90%以上。

待腫瘤放化療完成後可進一步通過激素補充治療改善子宮內膜容受性之後進行胚胎種植並實現成功妊娠。

4）配子凍存——單純女性卵子或男性精子凍存，適用於未婚或無性伴侶的人群。

卵子相對來說對冷凍與解凍的過程耐受度較胚胎差。

因此，對於已婚女性，我們一般建議胚胎凍存，對於未婚女性，才考慮卵子凍存。

總體來說，生育力保存和保護成活機率遠遠低於預期，凍胚成功率在50%以上，凍卵的成功率還很低。

此外，卵子凍存需要應用促排卵藥物，經歷有創性的經陰道取卵過程，存在一定風險。

因此，目前國內生育力保存基本上僅限於需要生育力保存的腫瘤患者，或者高齡、卵巢功能早衰需要生育力挽救的女性。

不主張普通女性通過這種方式保存生育力，還是主張適齡生育。

5）性腺組織的凍存。

性腺指女性的卵巢和男性的睪丸，性腺組織的凍存尤其適用於兒童和青春期人群，可以通過腔鏡技術取出性腺組織，切成薄片，獨立冷凍，需要恢復生育力時解凍。

解凍後有兩種方式，一種是重新移植到體內，另一種是通過體外培養的策略，讓卵巢中未成熟的卵細胞成熟，能夠與精子受精，形成胚胎後種植到子宮腔內。

兩種方式各有利弊，卵巢組織重新移植體內有可能由於得不到足夠的血供發生壞死，不能達到預期效果，還有一個不容忽視的風險是腫瘤轉移的風險，為了保存生育功能凍存卵巢組織中可能存在病理檢查無法發現的非常小的轉移灶（微轉移），冷凍卵巢組織重新移植體內，會造成腫瘤復發。

幾年前國外做過相關的研究，對幾十例卵巢移植的患者進行隨訪，發現有一例患者存在微轉移，這是組織凍存需要警惕的一個風險，也是未來需要攻克的一個難題。

在體外對未成熟的卵子進行誘導發育，也存在能否成功的問題，此外卵子在體外的培養時間過長，體外培養階段正好是其表觀遺傳形成的關鍵時期，受影響的機率極大，很有可能會對子代的健康產生一定的影響，具體的影響仍待今後的研究進行證實。

表觀遺傳是指不改變DNA鹼基序列，通過一些表觀遺傳修飾，包括甲基化、乙醯化蛋白結構的改變等改變子代的一些性狀，如毛髮顏色，身高等。

精子或卵子在體外操作的時間越長，表觀遺傳發生改變的機率越大。

大體來講，生育力保存是醫療技術發展和人群的醫療需求提高的一個共同的要求，相信今後發展會越來越完善。

美國腫瘤學會已制定了相應的指南和專家共識，要求腫瘤專家為患者提供生育力保存的相關信息，在啟動腫瘤治療前建議患者可以去生殖專科接受關於生育力保存的諮詢，確定是否需要進行生育力保存治療。

國內這方面的工作尚處在起步階段，相信今後會蓬勃發展起來。

我對這個領域的發展充滿信心與期待。

3、中國婦產科在線：人類生育能力逐年下降，女性不孕症患者逐年升高，不孕女性承受著重大的工作壓力和生活壓力，工作與生活受到嚴重的影響，患者不僅需要醫療技術上的診治，還需要得到社會和心理上的支持，請您談一下人文關懷在生殖領域的重要性，臨床醫生的工作繁重，對這類患者怎樣才能做好人文關懷工作？

張丹教授：這是我本人在工作中經常自省的問題，在臨床管理中也經常向科室醫生強調這點。

北京協和醫院的郎景和院士提出，醫生開給患者的第一張處方就是關懷，我覺得這句話是一個經典。

比利時的特魯多醫生也說過：有時，去治癒；常常，去幫助；總是 ，去關懷。

贊同的很多，但真正難的是知行合一、持之以恆。

20多年前我的診斷學老師說，全世界能夠被治癒的疾病不超過1/3，那麼對2/3不能治癒的疾病醫生能做什麼？從老一輩醫務工作者傳承下來的經驗、以及自己的醫療實踐中，我慢慢體會到，雖然隨著醫療技術的提高和醫療設備的發展，能夠治癒的疾病越來越多（腫瘤總有一天也會被攻克），但人文關懷在行醫過程中具有重要作用，永遠不可忽視。

尤其在生殖醫學領域，生殖障礙的患者與家庭要面對來自社會各方面的壓力，或多或少都會存在一些心理方面的問題，如焦灼感、迫切感、自卑感等。

醫生要懂得換位思考，站在病人的角度體會她的心情，理解她的語氣及行為方式，一旦你用這種「同理心」來理解患者，在行醫過程當中就可以做到人文關懷。

人文關懷不僅僅是對改善患者情緒有益，對治療效果也有很大的幫助。

患者得到你的關懷，在內心深處會對你產生信任感與認同感，溝通起來會很順暢，病人的依從性、對治療的參與度和對治療結果的接受度會大大提高，整個診療過程會更加順暢，明顯提高診療效果。

此外也有多項研究已證實心理狀態的改善也會改善卵子質量，提高試管嬰兒的成功率。

生殖科醫生臨床工作很忙，大腦高度運轉、身體高度疲倦，還要面對病人的不良情緒，可能偶爾無法做到對病人進行很好的人文關懷，這是一個兩難的問題。

但從醫生的角度來講，我們不管多忙，都應該盡全力對患者做好人文關懷。

從醫療結構角度，在醫生的成長過程當中，醫療機構不僅要對不同年資的醫生及醫學生做好人文關懷理念和措施的的培訓，也要對醫生本人實施很好的人文關懷，也是非常重要的，在愛中長大的孩子付出愛的能力會更強大。

另一方面，患者對醫生也要理解，目前的醫患溝通困境屬於一個社會問題，不僅僅是醫生的問題。

4、中國婦產科在線：生活事件、壓力反應、應對方式是否會對不孕不育女性的生育力有影響，請您為不孕女性提供一些應對生活壓力的建議。

張丹教授：當代社會，科普知識的宣傳越來越重要。

上醫治未病，如何通過科普把好的理念、醫療常識與保健常識灌輸給廣大育齡人群，以減少因為生活方式、心理壓力、環境影響等方面導致的一些生育問題，是非常重要的。

許多人在生育年齡拼事業，等到事業有成的時候再考慮生育問題，卻遺憾錯過了最佳生育年齡。

女性35歲是一個分界，40歲又是一個分界，一般35歲以上女性的生育潛力（卵子的儲備數量和質量）顯著下降，因此，在對的時間與對的人做對的事情，該生育的時候就生育是一件既美妙又科學的事情。

每個人在生活中或多或少會碰到一些不良事件，自己要安排好自己的生活節奏，包括作息時間、睡眠、飲食習慣、運動。

睡眠對全身健康具有非常重要的影響，人體有許多生物鐘基因，如果生物鐘紊亂，會打亂生物鐘基因的表達方式以及功能，對全身各個系統產生不良影響，因此，保證合理的睡眠十分重要。

當然，每個人的睡眠節律不同，一定要學會與自己的身體對話，摸索自己的睡眠節律，保證每天的睡眠時間。

對於絕大部分人，晚上11點以前入睡十分重要，超過這個時間點激素分泌就會受到影響，如松果體分泌褪黑素、瘦素異常，身體就容易出現問題，如肥胖等，從而引起後續的慢性疾病風險。

在飲食方面，既不提倡暴飲暴食、過多垃圾食品及高熱量食品的攝入，也不提倡過度的節食減肥，要注意合理均衡搭配。

此外高齡女性在準備試孕前，可適當補充葉酸與複合維生素，但並不是主張所有人一定要大劑量補充。

在部分歐美國家，孕前先進行微量元素、葉酸等檢測，異常的話進行補充，正常則不需額外補充。

國內由於經濟發展、產業利益推動、以及大家對健康的重視、及相關知識的相對不足，可能產生兩個誤區：一方面該補充的人群未得到及時孕前營養干預，另一方面部分准孕婦被過度補充、營養過剩，甚至產生一定的問題。

現在，國人越來越重視運動，這也是一種好的現象。

通過健康的飲食結構及生活方式，能夠保持一個好的體質與體能狀態，對改善生育力有益。

碰到壓力，每個人選擇的應對方式不同。

我認為，壓力並不可怕，關鍵是自身如何看待壓力以及如何找到最適合自己的壓力紓解方式，這才是最重要的。

建議女性朋友遇到壓力事件，要採用積極正向的方式進行紓解。

運動就是一個很好的方式，能夠使身體狀況得到很好改善的同時，增加自信，形成一個正向循環過程。