復發性流產與宮腔粘連

宮腔粘連是我國常見的生殖道損傷，常繼發於宮腔操作、炎症、不良妊娠史，和復發性流產有一定的關聯，兩者互為因果，臨床異質性較大。

目前尚缺乏高質量的大規模臨床研究證據證明粘連的程度、部位、形態與復發性流產的關係。

宮腔鏡下的粘連分離加抗粘連劑使用，是目前常規的處理方法。

復發性流產是指與同一性伴侶連續發生≥2次的20周前的自然流產，其病因複雜，給女性的生育能力與身心健康帶來了嚴重的影響。

在復發性流產的病因中，最常見的母體因素之一是子宮解剖異常，在兩次連續流產女性中的發生率約為19%，特別是與晚期流產有關。

宮腔粘連和復發性流產

子宮解剖異常的因素包括宮腔粘連、子宮肌瘤、子宮內膜息肉、先天畸形等，其中，宮腔粘連所致的復發性流產在宮腔病變中所占比例最高。

多種因素可以導致宮腔粘連，但重複流產和宮腔操作史是最重要的危險因素。

重複宮腔操作所引起的宮腔粘連，會引發子宮內膜受損、宮腔變形、宮腔容積減小、子宮肌層血流減少，以及蛻膜化不良等，從而導致流產和繼發性不孕。

因此，宮腔粘連與復發性流產互為因果的。

但是宮腔粘連是臨床異質性很高的病理現象，輕、中度的宮腔粘連並不是復發性流產的獨立因素。

有時宮腔粘連明顯的患者，也可能自然妊娠到足月，因此還要注意其它伴隨的復發性流產的高危因素，不孕諮詢時要有客觀的證據，留有餘地。

國際上關於復發性流產指南中，並沒有把宮腔粘連列為病因，即是因為尚缺少高質量的臨床研究和循證證據。

而宮腔粘連卻可能是具有中國國情的病因之一，因為調查發現，中國婦女的重複人工流產率高得驚人，所產生的後遺症之一的宮腔粘連，可能構成了復發性流產的重要病因。

因此我們需要國人的研究數據來證明這個造成復發性流產的罪魁禍首。

已有的一些研究表明，隨著既往流產次數的增加，再次生育所需的時間顯著延長，活產率也顯著降低；流產次數≥1的患者宮腔粘連發生率顯著高於流產1次的患者，且清宮術≥1次的患者宮腔粘連的發生率顯著高於1次患者，因此，減少意外懷孕和重複人工流產，減少不必要的宮腔操作對女性的生殖健康非常重要。

宮腔粘連的處理原則

1、宮腔粘連的診斷：

主要依靠宮腔鏡檢查及影像學檢查，診斷程序一般為：

①首先在超聲監測時觀察到子宮內膜的不連續性，或有大小不等的暗區，或有的有貓眼征；

②接著四維超聲成像或MRI掃描，可以清晰觀察到宮腔的形態，粘連的部位和區域面積。

在分泌期子宮內膜階段觀察效果最好；

③繼而宮腔鏡檢查可以確診。

注意宮腔鏡前一定要有超聲的檢查依據，以免將單角子宮、子宮縱膈當成宮腔粘連。

2、宮腔粘連的手術治療：

子宮內膜粘連松解術是其首選的治療方法。

一般在沒有復發性流產史的患者，可以適當期待試孕1～2年，或準備實施試管嬰兒胚胎移植前，進行宮腔鏡下的粘連分離手術。

3、宮腔粘連的術後管理：

主要包括雌激素治療、防粘連材料、羊膜+球囊/宮內節育器置入、幹細胞移植等。

本中心對於中重度宮腔粘連患者採用羊膜+球囊移植，已取得較好療效。

宮腔鏡手術後的效果

研究表明，宮腔粘連分離術後，輕度粘連患者妊娠率顯著高於中度、重度患者，而粘連部位、粘連程度是影響術後生殖結局的獨立危險因素。

宮腔粘連的助孕方式選擇

宮腔粘連助孕方式選擇如下：

①輕度宮腔粘連患者可嘗試自然受孕或人工授精；

②伴有子宮腔以外的不孕因素時，建議行輔助生殖技術助孕；

③而中、重度宮腔粘連經治療後，子宮內膜厚度達到7mm以上，仍然超過一年不能自然生育時，可考慮試管嬰兒助孕。

但是生育諮詢時需要向患者夫婦說明，宮腔粘連並不是試管嬰兒助孕的適應症，只有在合併其它不孕因素指證，或長期不明原因不孕並伴有宮腔粘連時，才會建議試行試管嬰兒助孕，理論上試管嬰兒助孕並不一定能改善宮腔粘連的妊娠結局。

宮腔粘連是我國不孕不育和復發性流產的重災區，需要我們從源頭做起，防治才是正道。