擊穿「羊水穿刺」恐懼症

記者 李荔 編輯 劉昭

本文由中國數字科技館聯合北京科技報《科技生活》周刊采編製作

採訪專家

蔣宇林

北京協和醫院婦產科副主任醫師、副教授

馬良坤

北京協和醫院婦產科主任醫師、副教授

2017年9月3日，一個男嬰降生在湖南省長沙市望城區婦幼保健院。

不幸的是，他的出生伴隨著「13號染色體長臂缺失綜合症」「腦發育不良」「虹膜缺損」等一系列缺陷和疾病。

這意味著，小男孩很可能會智力障礙、生長遲緩、外表異常，幾乎無法正常長大。

而梳理這場悲劇的脈絡和要點會發現，男孩母親曾做過華大基因的「無創DNA檢查」，並被告知此檢查全面、先進，「準確率高達99.99%」。

並且經過多輪諮詢醫生，都依據「無創低風險」做出判斷後，產婦放棄了再做羊水穿刺檢查，最終導致悲劇發生。

7月13日，虎嗅網《華大癌變》一文報導了這一事件，直接將華大基因推上了風口浪尖。

不少人開始諮詢，究竟是冒著流產風險去做更全面準確的羊穿，還是冒著漏檢風險去做無創?這個聽起來無創的DNA檢測是否真的是「萬無一失」?而讓人想想都疼，曾以高風險、高流產率、高感染率「聞名」的羊水穿刺，是否值得每個孕媽冒險一試?一起來聽北京協和醫院婦產科醫生蔣宇林的解答。

記者通過採訪了解到，實際上，無創DNA檢查和羊水穿刺有各自的適應症和局限性，希望本文能幫助你更全面地了解這兩種檢查，在有需要時能權衡各方面因素做出適合自己的選擇。

記者：什麼是羊水穿刺?

蔣宇林(以下簡稱「蔣」)：目前，羊水穿刺是我國最常用的一種產前診斷技術，全稱叫羊膜腔穿刺，簡稱羊水穿刺、羊穿等。

羊水穿刺是在超聲波的引導下，用細長的針管抽取羊水，對羊水中胎兒脫落的細胞進行檢測，以評估胎兒宮內情況以及是否患有疾病。

羊水穿刺示意圖(圖片來自網絡)

記者：什麼是無創DNA產前檢測?

蔣：它的標準名稱應該為「胎兒游離DNA的檢測」，它通過採集孕婦外周血，從血液中提取游離DNA(包含媽媽和寶寶DNA)，就可以分析寶寶的染色體情況。

該技術為不想做羊水穿刺的孕媽媽提供了第二個選擇。

記者：羊水穿刺和無創DNA哪個比較好?

蔣：簡單來說，羊水穿刺是一種產前診斷技術，而「胎兒游離DNA的檢測」是一種產前篩查技術。

無創DNA檢測相較於羊水穿刺，好處在於安全，沒有在孕婦肚子上「扎針」，也沒有穿刺後流產的風險。

但是這種檢測方法的局限性在於不全面，它只能得出高風險還是低風險，而不能確診胎兒染色體是否有問題。

如果檢測結果顯示是高風險的胎兒，還需要再進一步做羊水穿刺才能確診胎兒是否有問題。

無創DNA(圖片來自網絡)

同時，無創DNA檢測的局限性也很明顯。

最大的缺點就是檢測範圍狹窄，人類共有23對染色體，DNA產前檢測只針對其中3對檢測的準確度高，分別為21-三體、18-三體、13-三體，其中21-三體就是常見的唐氏兒疾病。

無創DNA檢測只是作為進一步的風險篩查手段，並不能作為最終的診斷。

記者：無創DNA只能查三對染色體的異常?

蔣：「胎兒游離DNA的檢測」排查的目標是畸變率最高的三對染色體：21、18、13。

這三對染色體數量異常的後果，分別對應著唐氏綜合徵、愛德華氏綜合徵、帕陶氏綜合徵，正是新生兒最常見的三類基因缺陷。

該檢測方法可以排查出這三種染色體的「三體」情況(在正常的一對兩條染色體基礎上，畸變多出了一條)。

記者：湖南男嬰的13號染色體問題，怎麼沒查出來?

蔣：以湖南男嬰為例，其基因缺陷並非「三體」，而是「染色體長臂缺失」。

也就是說並非「多了一條染色體」(數量異常)，而是「有一條染色體丟結構了」(質量異常)。

記者：篩查和診斷是一回事嗎?

蔣宇林：篩查是對一個更大範圍的人群做普篩，如果有高風險還要再做確診。

產前篩查的手段有游離DNA的篩查，以及血清血篩查，即唐氏篩查等。

而唐氏篩查比起無創DNA來說，準確性則更差一些。

但是唐氏篩查價格便宜，不需要動輒上千元，大眾都能消費得起。

游離DNA的篩查所謂的99.99%，僅針對那三對染色體的「三體」狀況而言的，而羊水穿刺是針對23對染色體，對數量異常和質量異常都進行判斷的全面診斷。

無創風險低，但能檢測的目標也很少。

記者：無創DNA是否真的萬無一失?

蔣：游離DNA檢測方法，只是一種篩查方法，無法確診。

如果結果是陽性，需要進一步通過羊水穿刺和染色體核型分析來確診。

除了假陽性，這種檢查也存在小機率的漏檢可能。

記者：哪些人適合做無創DNA?

蔣：國家衛計委2016年就已經發布了《孕婦外周血胎兒游離DNA產前篩查與診斷技術規範》(簡稱「技術規範」)。

技術規範主要包括開展孕婦外周血胎兒游離DNA產前篩查與診斷技術的基本要求、適用範圍、臨床服務流程、檢測技術流程以及質量控制指標等內容。

比如規定開展孕婦外周血胎兒游離DNA產前篩查與診斷採血服務的醫療機構應當為有資質的產前篩查或產前診斷機構。

開展孕婦外周血胎兒游離DNA實驗室檢測的醫療機構應當具備臨床基因擴增檢驗實驗室資質。

此外還明確指出該方法的適用人群、慎用人群和不適用人群。

適用人群主要包括：第一，血清學篩查顯示胎兒常見染色體非整倍體風險值介於高風險切割值與1/1000之間的孕婦;第二，有介入性產前診斷禁忌證者(如先兆流產、發熱、出血傾向、慢性病原體感染活動期、孕婦Rh陰性血型等);第三，孕20+6周以上，錯過血清學篩查最佳時間，但要求評估21-三體綜合徵、18-三體綜合徵、13-三體綜合徵風險者。

胎兒游離DNA檢測示意圖(圖片來自網絡)

記者：哪些人需要做羊水穿刺?

蔣：我國在臨床上，一般超過35歲的高齡孕產婦都要進行羊水診斷，沒有達到35歲但超聲波掃描、唐氏篩查等發現異常，以及夫妻一方患有染色體病，或者曾生育過患有染色體病的孩子，都建議直接做羊水穿刺診斷。

記者：為何高齡就建議做羊穿?

馬：醫學上將孕婦年齡≥35歲稱為高齡孕婦，高齡孕婦在妊娠中發生染色體不分離的機會比年輕孕婦高几十倍。

普通產檢做的唐氏篩查只是篩查實驗，並且有一定的假陰性率。

所以大部分產科醫生會建議高齡孕婦直接做羊水穿刺檢查，進行胎兒染色體疾病的確診。

記者：羊水穿刺就是抽取一定量的羊水嗎?

馬：是的，羊水細胞是來自胎兒的脫落細胞，具有相同的遺傳信息。

對羊水穿刺獲得的羊水進行檢測，可用於胎兒宮內狀況的評估和胎兒疾病的診斷。

記者：羊水穿刺可以評估胎兒的哪些疾病?

馬：對羊水細胞進行培養，或提取羊水細胞DNA，可進行遺傳學診斷，如用於診斷胎兒先天性疾病如染色體病、單基因等的診斷。

對羊水進行甲胎蛋白和乙醯膽鹼酯酶的測定，可用於胎兒開放型神經管畸形如無腦兒、脊椎裂的診斷。

測定羊水中卵磷脂和鞘磷脂的比例，可以幫助確定胎兒肺是否成熟，有助於對終止妊娠的時機進行選擇。

另外，對羊水進行培養或炎性因子的測定有助於診斷有無羊膜腔感染。

記者：一點羊水，為何能分析出這麼多問題?

馬：因為羊水中含有胎兒脫落的皮膚細胞和胎兒尿液中的腎臟細胞，在抽取羊水之後，檢測人員將進行離心、培養、染色、讀片等一系列複雜的過程，最終獲得胎兒的染色體核型結果。

記者：雙胞胎孕媽要取兩份羊水嗎?

馬：雙胎孕媽，需要進行兩個胎兒分別的穿刺，醫生會用特殊方法進行區分兩個胎兒的羊水。

記者：羊水穿刺要注意哪些問題?

蔣：做羊水穿刺最關鍵的一點，就是一定要排除感染。

因為流產的很大一部分原因是孩子本身有問題，另一部分原因是孕婦身上帶有其他一些可能感染的情況，比如感冒、發燒、有傷口等。

做羊水穿刺的時候，病毒細菌就會很容易聚集到穿刺的部位，造成子宮裡宮腔的感染，就很可能發生流產。

因此要在孕婦身體比較好的狀態下做羊水穿刺。

另外還需要做血常規檢查，在白細胞不高，沒有陰道炎症的情況下才可以做。

而對於B肝攜帶者、HIV等具有隨時傳播可能性的孕婦，則需要術前阻斷，打一針免疫球蛋白，來阻斷其垂直傳播給胎兒。

對於一些熊貓血(Rh陰性血)的孕婦，鑒於做羊水穿刺可能會引起胎兒水腫、貧血的問題，也需要在做羊水穿刺之前注射抗D免疫組蛋白。

記者：羊水穿刺什麼時候做?

蔣：羊水穿刺最好在孕17-23周進行，取出的羊水量一般在20-25毫升左右。

羊水穿刺有一定風險，因此不建議每個孕婦都做，正常情況下35歲以下的孕婦做超聲波和血清篩查無異常就不用再做羊穿。

羊水穿刺的損傷很小，也不需要住院。

一般一周時間就可以完全恢復。

記者：哪些情況不宜做羊水穿刺?

蔣：準備羊水穿刺前，醫生會詢問和檢查孕媽媽有無不適合接受穿刺檢查的情況，即禁忌症。

主要有以下情況：有流產徵兆、不明原因的陰道流血、陰道流液或有連續宮縮、羊水過少、術前24小時內兩次測量體溫在37.5℃以上、凝血功能檢查，有出血傾向、中度以上貧血、有盆腔或宮腔感染徵象等。

記者：孕婦做羊穿前後，應注意哪些事情?

馬：對於孕婦來說，穿刺之前要小便，排空膀胱。

尤其要提醒的是穿刺過程中，不要過度緊張，放鬆就是最好的配合。

穿刺後要適當休息，當天不能洗澡，穿刺點的敷藥第二天就可以取下。

如果出現肚子疼、陰道出血、發燒等異常情況，應及時就醫。

記者：您如何評價羊水穿刺的風險?

蔣：一般來說，羊水穿刺發生流產風險的機率在千分之一到千分之二。

但總體是安全的，並且作為一個產前診斷，獲益也比較明顯。

因為拿到胎兒染色體的分析結果，醫生就能做出明確的診斷，而不像篩查結果，只能做出間接地推測和判斷。

記者：羊水穿刺的準確率能達到多少?

蔣：實際上，羊水穿刺只是取到標本的過程，即把羊水抽出來。

至於後續怎麼查，有傳統的核型分析，即檢查染色體的數目和形狀等大結構異常，目前準確率接近100%。

但不能檢查染色體上微小的缺失或重複，以及不能確定各種各樣的基因病的異常。

比如耳聾、自閉症等。

目前臨床上，對於一些有特殊情況的孕婦，比如曾生過一個患有基因病的孩子，有一些染色體微小缺失的可能性，我們才建議做一些更高級或者更先進的分子醫療方法來診斷。

比如要檢查染色體微小的缺失、重複，就需要做染色體晶片。

而如果要查基因病的話，則需要做基因測序。

自閉症等與基因有關的異常還無法被準確檢測出來(供圖 視覺中國)

記者：羊穿究竟有多疼?

蔣：疼痛主要取決於穿刺的部位，腹壁並不是一個痛感特彆強的區域，並且穿刺用的針比抽血和肌肉注射用的針更細。

很多孕婦一致反饋，穿刺的疼痛程度類似平常肌肉注射的疼痛。

目前，一般不會給孕婦做麻醉，因為麻醉用的藥物也要靠針劑注射，這種注射的疼痛比羊穿還疼。

記者：羊穿會扎到胎兒嗎?

蔣：羊水穿刺手術全過程都是在超聲監測引導下進行，避開胎兒、確定胎盤位置、胎兒情況後，再進行穿刺抽取羊水，所以不會傷及胎兒。

記者：羊穿結果什麼時候可以拿到?

馬：常規的羊水穿刺後，要經過羊水培養、染色、讀片等一系列步驟，一般需要幾周的等待時間。

記者：目前，除了羊水穿刺，還有哪些檢查寶寶染色體的產前診斷方法?

蔣：還有以下幾種：第一個是絨毛膜活檢，這是在三個月左右進行的檢查，可以查寶寶的染色體。

第二是臍帶血穿刺，如果錯過了最開始的產檢診斷時，可以做臍帶血穿刺。

第三是無創DNA的篩查，這是目前比較先進的檢查方法，可以通過查媽媽血里寶寶DNA的含量，來間接地反映寶寶染色體的情況，對於21-三體、18-三體、13-三體檢測的準確度可以達到99%左右。

最後是唐氏篩查，有一些孕媽媽可能只願意做普通的血清學的唐氏篩查，唐氏篩查對於寶寶染色體問題的檢出率、敏感性、特異性要稍微差一點。

記者：您如何看待個案里的出生缺陷?

蔣：事實上，人們對染色體病的風險意識還不強。

同時又對羊水穿刺的流產率過於恐懼。

希望大家不要帶有太多的成見去看這樣一個技術，不要憑主觀的感覺否定它，而是應該多去了解羊水穿刺的知識。

事實上，臨床上，醫生應做好檢查前諮詢和檢查後諮詢。

比如羊水穿刺之前就應該告訴就診者應做些什麼準備，就診的風險。

而檢查後諮詢，則應考慮很低的漏檢機率，並作出科學地綜合判斷，而不是簡單的照單宣教。

只有檢查後的諮詢做到位，一項好的技術才會產生很好的檢測服務。

現在臨床上普遍比較重視檢查前的諮詢，把一項技術的檢查結果，處理得太武斷，太簡單粗暴，會造成一項新技術不好的地方顯現出來。

事實上，對於「胎兒游離DNA的檢測」方法還需要被更多的孕產婦，更多的臨床醫生去認知，並做好相應的培訓和宣教工作。

記者：目前我國出生缺陷的現狀如何?

馬：衛生部出生缺陷防治報告(2012)顯示，我國的出生缺陷率為5.6%，每年新增出生缺陷兒數約90萬例,其中唐氏綜合徵是最為高發的遺傳疾病，發病率可達1/700。

除此之外還有18-三體綜合徵和13-三體綜合徵，同樣是先天愚型，但這兩種嬰兒生後會死亡，而唐氏綜合徵寶寶雖然可以存活，但身體發育畸形，智力障礙嚴重，多數寶寶還伴有更複雜的疾病，給家庭和社會帶來沉重的思想和經濟負擔。

對於先天性的出生缺陷，早篩查、早發現是最好的防治辦法。

在社會上廣泛傳播產前篩查知識，讓更多備孕家庭了解到其重要性，是每一位婦產科醫生的職責。

我們希望可以幫助各位孕媽媽儘早發現異常並儘早終止妊娠，減少有出生缺陷的寶寶出生。

記者：目前，國內外產前診斷方法是否相同?

蔣：現在國內外產前診斷的流程和思路基本一樣，沒有太大區別。

基本都是選擇高風險人群建議做穿刺，其他的孕婦可以先做一些篩查。

總的來說，在染色體病防治這塊，國內國外處於同一水平。

只不過，與國外相比，國內技術的普及面可能會差一些。

比如在正規醫院做羊水穿刺和「胎兒游離DNA的檢測」方法相對比較標準，而到了基層醫院或者偏遠地區，由於醫療設備、人員和環境條件等限制，會出現比較大的偏差。

另外，我國的技術監管可能不如國外成熟。

比如目前國內除了一些正規醫院外，還有一些機構或者商業化的實驗室也在做產前診斷和篩查。

但他們做的質量，有多少經過了國家衛生行政管理部門的評價和評定，還不得而知。

記者：目前臨床產前篩查和診斷工作面臨的最大的挑戰是什麼?

蔣：最大挑戰在於我國孕產婦人群整體規模的不斷增長、高齡孕婦人群的比例不斷提升、廣大孕產婦對於孕育健康寶寶的需求不斷提高，這與現階段全國的產前篩查和診斷服務提供能力不足、工作質量還有待提高有很深的矛盾。

記者：您如何看待火爆的無創DNA檢測?

蔣：從技術本身來說，胎兒游離DNA產前檢測 是一項非常優秀的技術，但不能盲目將該技術過度渲染，如何將該技術更好的為臨床服務，仍需要技術提供方和臨床專家共同努力，探索出一條最適合中國國情的臨床實踐策略。

在這種形勢下，胎兒游離DNA產前檢測作為一種高效能的產前篩查新技術，如果能夠在臨床上合理定位，科學開展，可以起到對現有產前篩查和診斷技術體系的有效補充。

但同時，如何對這個具有一定高新技術行業特點的新技術實施有效科學的行政和技術監管，是一個擺在衛生行政部門以及行業專家面前的嚴峻挑戰。

記者：關於無創DNA，您有哪些要提示相關臨床醫生的?

蔣：胎兒游離DNA產前檢測假陽性是伴隨技術發展存在的問題，要重視臨床上所出現的每一例假陽性或假陰性，這也有助於增加對NIPT的理解。

產生NIPT假陽性/假陰性的常見原因是胎兒游離DNA含量過低、胎兒胎盤不一致、母體自身原因造成染色體組成異常。

這些因素又包括了存在局限性胎盤嵌合、母體染色體嵌合異常、母體染色體拷貝數改變、未確診的早孕期雙胎之一消亡、母體攜帶腫瘤。

科普百分百·助力科普中國，讓科學知識在網上和生活中流行起來。

溫馨提示：以上為科普百分百網上閱讀所瀏覽內容，轉載分享只為知識傳播和學習宣傳，本文內容僅代表原作者觀點，如有意見建議，請私信留言，我們會及時處理。

歡迎關注，謝謝。