支氣管鏡操作中突遇大出血，怎麼辦？

支氣管鏡操作中患者突發大出血，你知道如何處理嗎？

來源：醫脈通臨床指南

中華醫學會呼吸病學分會介人呼吸病學學組、中國支氣管病及介入肺臟病學會組織國內相關領域的專家對我國支氣管鏡操作相關大出血的發生情況及臨床救治現狀進行了初步調查，在充分借鑑國內外相關研究成果和專家診治經驗的基礎上，最終形成了我國支氣管鏡診療操作相關大出血的預防和救治專家共識。

支氣管鏡診療操作相關大出血的定義

由支氣管鏡診斷或治療性操作所引起的下呼吸道單次出血量≥100 ml的急性大量出血，即稱為「支氣管鏡診療操作相關大出血」，是支氣管鏡診療操作最嚴重的併發症。

由於其發生突然，並可迅速造成患者氣道阻塞，引發血氧飽和度迅速下降，嚴重者可致患者窒息或失血性休剋死亡。

術前風險評估

對於所有擬接受支氣管鏡診療操作的患者，均應在術前對其發生大出血的潛在風險進行評估，包括詳細詢問患者的病史，全面的體格檢查，心、肺功能測定，必要的實驗室和胸部影像學檢查。

對於擬行支氣管活檢或穿刺針吸活檢的患者，應在術前檢測血小板計數、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間。

若患者一直在口服抗凝劑，則應在檢查前至少停藥5 d，或用小劑量維生素K拮抗；若患者一直口服氯吡格雷，則至少在檢查前7 d停藥；單用小劑量阿司匹林者可不停藥。

對於有出血危險的患者（如患有血液系統疾病、尿毒症、肝功能不全等），即使僅行普通支氣管鏡檢查，也應在術前檢測血小板計數和凝血酶原時間（PT）。

對於擬行鏡下介入性治療操作的患者，均建議術前行增強胸部CT檢查，以明確病變的部位、性質、範圍及其與周邊毗鄰器官（如血管等）的關係。

預防和救治所需相關器械和藥品的準備

由於支氣管鏡診療操作相關大出血發生突然，在極短時間內即可引起氣道阻塞、失血性休克等，危及患者的生命，因此支氣管鏡室必須配備相關的藥品和器械，並由專人負責，定期檢查及更新，以確保搶救時的需要。

1.需配置的器械：

（1）供氧及吸引裝置；

（2）血氧飽和度和心電監護儀；

（3）開口器、喉鏡、牙墊；

（4）不同型號的氣管導管、引導鋼絲；

（5）可進行腔內壓迫止血的球囊以及相應的導引鋼絲；

（6）可進行心肺復甦和患者搬運的檢查床；

（7）除顫器及人工呼吸器。

2．需配置的藥品：

（1）局部用藥：

①腎上腺素：配成1：10 000腎上腺素生理鹽水溶液（2 mg腎上腺素溶於20 ml生理鹽水）；

②去甲腎上腺素：配成1：10 000去甲腎上腺素生理鹽水溶液（2 mg去甲腎上腺素溶於20 ml生理鹽水）；

③凝血酶：配成50～200 U／ml凝血酶稀釋液（200 μg凝血酶20 ml生理鹽水）。

④冰生理鹽水溶液（4℃）。

（2）靜脈用藥：

①垂體後葉素：用時配成6～12 U+5％葡萄糖溶液10～20 ml緩慢靜脈注射或10～20 U+5％葡萄糖溶液250 ml靜脈滴注；

②蛇毒血凝酶：用時配成1～2 kU，靜脈推注、肌內注射、皮下注射均可，也可局部應用；

③環甲氨酸：500～1 000 mg，靜脈推注、肌內注射、皮下注射均可，也可局部應用；

④酚妥拉明：0.17～0.40 mg/min，靜脈滴注。

（3）其他搶救輔助藥品。

術中監護

在支氣管鏡診療操作過程中，所有受檢者均應進行呼吸、心率、血壓及血氧飽和度的監測。

通過鼻、口或人工氣道給予吸氧，並使其血氧飽和度能夠維持在90％以上。

對於合併心、肺功能不全的患者以及在持續給氧情況下仍不能糾正的低氧血症患者，即使行常規支氣管鏡檢查，也應在術中進行心電監護。

預計術中出血風險較大的患者，如病情需要必須緊急行支氣管鏡診治，則建議在術前建立人工氣道，以利於發生出血時氣道積血的及時清除及人工通氣，可選用的方法包括氣管插管、喉罩、硬質支氣管鏡等。

支氣管鏡診療操作時的注意事項

1．病灶區域的血供及其與周圍血管之間關係的判斷：

操作者術前可通過胸部增強CT對病灶的血供、病灶區域內及病灶周圍的血管分布情況進行初步的判斷，從而了解即將實施的診療操作可能導致出血的危險程度。

此外，術者在操作過程中還應通過鏡下觀察判斷病灶的血供狀況。

通常血供豐富的病灶其色澤多呈暗紅色，質地多鬆脆，部分病灶可有搏動感，遇到此類病灶時，有條件的單位可先採用支氣管腔內超聲（EBUS）、窄譜、螢光支氣管鏡等技術對病灶進行掃描，以進一步了解病灶區域的血供及其血管的分布。

2．對血供豐富病灶的活檢：

對血供豐富的病灶實施活檢時，可採用細胞穿刺針對病灶先行針吸活檢，若穿刺部位出血明顯時，應避免進行常規活檢或更換其他部位再取活檢。

3．惡性氣道阻塞的腔內介入治療：

惡性氣道阻塞腔內介入治療的目的主要是重新恢復氣道的開放，目前可供選擇的方法有多種，常用的有電刀、雷射及冷凍等。

在採用上述方法對病灶實施切除時，常會出現不同程度的出血，若出血量較多時，可考慮改用氣道內金屬支架植入的方法將阻塞的部位撐開，以避免進一步切除病灶時造成大出血的發生。

4．支氣管腔內高壓球囊擴張治療：

支氣管腔內高壓球囊擴張治療是一種相對比較安全的腔內介入治療方法，有時也會造成狹窄段及其周圍氣道的撕裂，損傷嚴重時可造成致命性大出血。

為了避免這一情況的發生，應注意以下幾個原則：

（1）球囊直徑和長度的選擇：一般所選球囊的直徑不宜超過擬行擴張段氣道的正常直徑，球囊置入的長度不宜超過所選球囊的長度也不宜過長，以避免球囊遠端加壓後對遠端氣道的損傷；

（2）對球囊加壓擴張時，初始壓力一般不宜超過3個大氣壓，待確認初次擴張後無明顯出血，方可逐步增加擴張的壓力；

（3）由於惡性氣道病變的組織質地多較鬆脆，故一般不宜進行腔內高壓球囊擴張，以避免腫瘤組織挫傷後的大出血；

（4）為了避免擴張後大出血導致窒息的發生，建議術者在每次擴張完畢後，先觀察擴張區域是否有明顯出血，待確認無明顯出血後再將球囊撤出。

若發現有較多出血時，可隨即將球囊再度充水進而對創面實施壓迫止血（一般可持續5～10 min），以防止大出血進而導致窒息的發生。

若持續壓迫後將球囊放氣，創面仍有較多出血時，可再度將球囊充水壓迫止血，並可適當延長壓迫止血的時間（一般可持續20～30 min），同時應考慮做好外科手術干預的準備。

發生支氣管鏡診療操作相關大出血後的急救

一旦發生支氣管鏡診療操作相關大出血，除操作者外，支氣管鏡室的相關輔助人員均應迅速趕到現場協助展開對患者的救治。

通常急救可按以下流程展開。

（一）迅速提高吸人氧濃度，儘可能保證重要臟器的氧供

（二）保持氣道的開放

對於未建立人工氣道的患者，應在保持氣道開放的同時，迅速建立人工氣道。

最迅速且簡單的方法是在支氣管鏡引導下進行氣管插管。

所選氣管導管最好是7.5號的加長氣管導管，必要時可輔以人工通氣，以保證組織的供氧。

（三）調整患者體位至患側臥位

患者一旦發生大出血後，氣道內的積血常會溢人健側氣道和肺內，嚴重影響肺的通換氣功能。

患者取患側臥位後，可有效防止患側肺內的積血溢入健側肺，同時亦可使已經殘留於健側肺內的積血通過咳嗽排出體外，這對於改善患者的通換氣效率，有效提升血氧飽和度有極其重要的意義（圖1，2）。

需要特彆強調的是，儘管大多數人都知道這一基本常識，但在實際搶救過程中，由於場面的混亂，這一簡單的措施往往成為制約搶救成功的重要環節。

（四）緊急止血治療

1．局部止血：包括局部止血藥物灌注和機械性壓迫止血。

（1）局部止血藥物灌註：

對鏡下可見的出血區域用冰生理鹽水及1：20 000的腎上腺素生理鹽水局部灌注，與此同時，還可採用200 U的凝血酶溶液對出血區域進行灌注。

對於支氣管鏡操作相關大出血來說，儘管局部止血藥物的灌注療效有限，但這一方法可在一定程度上減緩出血勢頭，為其他止血方法的應用提供可能。

（2）出血部位的機械性壓迫止血：

常採用支氣管鏡插入部末端填塞止血葉段支氣管。

凡士林紗條或浸有止血藥物的棉球局部填塞壓迫止血的方法主要適用於在硬質支氣管鏡下的操作。

而對於可彎曲支氣管鏡而言，最有效的機械性壓迫止血方法是採用腔內球囊壓迫止血，球囊的壓力不宜過高，一般為1～2個大氣壓。

需要特別說明的是，對於可視病損區域來說是機械性壓迫止血，而對非可視的遠端氣道出血而言，該方法實際上是氣道的填塞止血。

緊急情況下，該方法是一種快速且有效的止血方法。

2．全身藥物止血：

（1）垂體後葉素：

對於支氣管鏡操作相關大出血來說，出血大多來自於體循環的支氣管動脈，僅有極少數情況下出血來自於肺動脈。

因此，垂體後葉素往往是最有效的止血藥物，一般靜脈注射後3～5 min即可起效。

用法：垂體後葉素6～12 U用5％的葡萄糖注射液20 ml稀釋後緩慢靜脈注射，約15 min注射完畢，之後以垂體後葉素12～18 U加入5％葡萄糖溶液250～500 ml稀釋後緩慢靜脈滴注維持。

合併有冠心病、未控制的高血壓、肺心病、心力衰竭及孕婦等慎用。

（2）促凝劑：

蛇毒血凝酶具有止血和凝血的雙重作用，能縮短出血時間，減少出血量，靜脈和局部均可使用。

靜脈用藥方法：1～2 kU靜脈注射，5～10 min起效，必要時可重複注射。

其他促凝藥物包括抗纖溶藥物（環甲氨酸）、增加毛細血管抵抗力和血小板功能的藥物（酚磺乙胺等），因起效較慢且止血效果相對較弱，故對於支氣管鏡診療操作相關大出血的救治作用甚微，一般僅與其他藥物配合使用。

（3）其他藥物：

酚妥拉明是短效的非選擇性α-受體阻滯劑，可直接舒張血管平滑肌，降低體循環及肺循環的壓力，可用於垂體後葉素無效或有禁忌者。

用法：10～20 mg加入5％葡萄糖溶液500 ml中，緩慢靜脈滴注。

（五）支氣管動脈栓塞術（bronchial artery embolization，BAE）

對於支氣管循環系統來源的大出血，BAE是最有效的非手術治療方法，其即刻止血率高達73％～98％。

對於支氣管鏡診療操作相關大出血，在以下情況中可以選擇BAE治療：

（1）其他治療方法無效或無法實施的大出血，可施行緊急BAE止血；

（2）反覆間斷咯血；

（3）對於需要外科手術治療的大出血患者，在情況允許的條件下，可先行BAE暫時止血，為手術爭取寶貴的準備時間，從而變急診手術為擇期手術，以降低手術風險。

需要強調的是，BAE的主要作用在於止血，而不是根治疾病。

血管栓塞後再通，或者因原發疾病進展而引起新發血管破裂等均可導致BAE術後再出血。

這種情況下，建議採取積極的外科手術干預。

此外，非支氣管動脈來源的出血採用BAE治療往往無效。

（六）外科手術治療

對於支氣管鏡操作而引起的相關大出血，絕大多數情況下均存在有大小不等的支氣管動脈分支損傷，只有極少數情況下是因為各種鏡下的診療操作損傷了肺動脈。

如前所述，對於支氣管動脈損傷所引起的大出血，BAE是一種有效且微創的治療方法，但即使在實施BAE後仍有部分患者會發生再度的出血，對於這一部分患者，如若沒有手術禁忌，應考慮行病損部位的外科手術切除。

既往的經驗證明，外科手術的干預可顯著降低此類患者的死亡率。

而對於肺動脈系統損傷所致的大出血患者，外科手術往往是唯一能夠降低死亡的治療方法。

註：以上內容摘自：中華醫學會呼吸病學分會.支氣管鏡診療操作相關大出血的預防和救治專家共識.中華結核和呼吸雜誌.2016,39(8):588-591.

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