病例問答｜帶環兩三年後不規則出血先取環還是先按功血治療？

本期《病例問答》欄目由山西省太原市婦幼保健院李艷老師為大家精彩解答「帶環兩三年後不規則出血先取環還是先按功血治療」方面的問題。

問：

我們都知道功血的診斷要排除其他器質性病變，如果是有宮內節育器的患者，剛上環兩三年月經規律，後來出現了月經不規律，超聲提示環位置正常，是應該取了環再看，還是可以按功血處理呢？

答：

首先我們來了解2014年我國異常子宮出血指南中的內容。

它採用了2011年FIGO異常子宮出血分類PALM-COEIN系統。

異常子宮出血分為PALM即存在結構性改變，也就是我們以前常說的器質性病變的一部分。

其中P是子宮內膜息肉，A是子宮腺肌病，L是子宮平滑肌瘤，M是子宮內膜惡變和不典型增生。

非結構病變COEIN：C是凝血機制異常的相關疾病所致，O是排卵障礙、黃體功能不足，E是子宮內膜局部異常(月經過多)，I是醫源性導致的異常子宮出血，N是未分類。

下面我們來了解無排卵性異常子宮出血的分類：

異常子宮出血首先要排除外陰、陰道、宮頸、泌尿道及肛門的出血，限定於子宮腔內出血，排除器質性病變、血液疾病、hCG正常（排除妊娠與滋養細胞疾病），才能考慮為無排卵性異常子宮出血。

其治療分兩步：第一步止血，第二步調整月經周期。

在2011年FIGO的異常子宮出血的分類中，醫源性的異常子宮出血（AUB-I），包括了上環以後出血，放置宮內節育環導致的經期延長，可能與局部的攝護腺素生成過多或局部纖溶亢進有關。

所以對於上環以後出現的不規則出血不建議取環，建議首選抗纖溶藥物治療。

但是這往往是針對剛上環的患者導致的異常子宮出血。

當上環數年後出現的異常子宮出血，首先要排除器質性病變後，考慮此時不規則出血為排卵障礙的異常子宮出血（AUB-O）。

先按無排卵性異常子宮出血的方案治療，如果治療效果好，那就表明不規則出血和環沒有關係。

如果效果不佳，再建議取環同時行診刮術(最好宮腔鏡下診刮)。

否則輕易給患者取環後，患者以後避孕就比較麻煩了，而且如果取環後月經紊亂，仍需要調整月經周期。