得了宮頸癌，還能生育嗎？

我國是宮頸癌重災區，每年新增浸潤癌患者約13萬，占全世界總病例的四分之一。

近年來，隨著宮頸細胞學篩查及人類乳頭瘤病毒(humanpapillomavirus，HPV)高危型檢測的普及和社會認知度提高，使得許多潛在的宮頸癌患者在癌前病變或鏡下早浸的階段就被發現並得到治療。

由於這些患者往往年輕有生育要求，宮頸錐切這一古老術式又得到了新的廣泛重視及應用。

一、CKC和LEEP的歷史

宮頸錐切是採用手術刀錐形切除部分宮頸組織，傳統術式為冷刀錐切(coldknifeconization，CKC)，其用於診斷及治療宮頸病變已有上百年歷史。

CKC缺點是術中、術後易出血，併發症較多，因此，不斷有臨床醫生嘗試改良或替代該術式。

在陰道鏡普及後，不少人嘗試陰道鏡下多點活檢替代大部分CKC，60年代冷凍、雷射等物理治療的開展，更導致CKC手術量下降。

在其後的實踐中，不時有浸潤癌漏診的報導。

Benedet等發現在陰道鏡醫師認為滿意的檢查中，15.9%的微浸潤癌和10.4%的Ib期宮頸癌被漏診。

Wun等在248例行子宮切除的患者中，發現11例(4.4%)的宮頸癌在錐切時被漏診。

人們越來越多地意識到錐切的不可替代性。

1981年Cartier採用金屬環通以高頻電流錐形切除宮頸組織，即子宮頸電圈環切術(Loop Electrosurgical Excision Procedure，LEEP)，1989年Prendiville等對其進行改進，採用大型電環切除宮頸的移行帶(Large Loop Excisionof Transformation,LLETZ)。

由於LEEP操作簡便且併發症少，近20年來在國內外得到廣泛應用，替代了大部分CKC成為治療CIN並診斷宮頸癌的重要術式。

既往由於CKC切除組織較多，且併發症多，臨床上僅用於CIN的治療及宮頸癌的診斷。

LEEP的簡單易行導致錐切的指征放寬，甚至有濫用於在一些宮頸良性病變，我國缺乏對於宮頸錐切的相應診療規範，因此，嚴格掌握錐切的適應症及診治方法對於婦產科醫生來說尤為重要。

二、宮頸癌前病變的概念

錐切的主要目的是治療宮頸癌前病變並診斷早期宮頸癌，因此，明確癌前病變概念非常重要。

宮頸癌前病變的概念源於1967年Richart提出的宮頸上皮內瘤樣病變(cervicalintraepithelialneoplasia,CIN)及其分級，在明確HPV在宮頸癌的發生上起著重要作用後，人們發現僅CINII級、III級和宮頸浸潤癌與高危型HPV有關，而不經治療的CIN中，I級病變僅1%進展為浸潤癌;II級和III級病變進展為浸潤癌分別達5%和超過12%，因此，目前通常認為宮頸癌前病變僅包括CINII級和CINIII級。

2014年WHO對女性生殖系統分類中，推薦採用鱗狀上皮內病變(squamou sintraepithe liallesion，SIL)來命名，並且將其分為兩級：即低級別鱗狀上皮內病變(LSIL)和高級別鱗狀上皮內病變(Highgrade suamous intraepithelial lesion,HSIL)。

在病理醫師的倡導下，將CINII級和III級與TBS細胞學報告中的HGSIL相一致，但細胞學診斷的HGSIL不能替代陰道鏡活檢及錐切組織學檢查作為宮頸癌前病變的診斷依據。

三、錐切的手術指征

文獻報導錐切對CIN的治癒率達87~98%，此外，錐切也是診斷早期宮頸癌分期的重要手段。

基於宮頸癌篩查的三步曲：宮頸細胞學篩查陰道鏡下多點活檢錐形活檢，錐切是防護宮頸癌的最後一道防線，因此，其指征是建立在陰道鏡活檢病理的基礎上，包括：①陰道鏡明確診斷的CINII級、III級病變，並要求保留子宮的患者;②不滿意的陰道鏡檢查，指移行帶不能完全暴露，多見於年齡較大患者;③病變位於頸管內，陰道鏡難以明確診斷;④TCT結果與陰道鏡下活檢病理不符，如多次HGSIL，而陰道鏡活檢未予支持;⑤宮頸管診刮陽性，提示病變可能位於頸管內;⑥陰道鏡病理可疑浸潤癌，為明確病變深度及廣度;⑦病理提示微灶浸潤癌(Ia1期宮頸癌)或宮頸原位腺癌，需要保留生育功能的患者。

對於錐切的禁忌症存有爭議，有觀點認為為避免錐切術後炎症水腫對再次根治性手術造成困難應避免對高度可疑浸潤癌患者實行錐切，但多數醫師認為可疑浸潤癌貿然行子宮全切術可能導致手術範圍不當，錐切作為明確病變範圍則是必須的。

實際上，由於陰道操作，嚴重的陰道狹窄及宮頸萎縮，尤其未經陰道試產或生產的絕經後患者，錐切難以進行，成為事實上的禁忌症，這時，在可疑浸潤癌情況下，認真細緻的影像學評估則成為避免手術範圍不當的唯一選擇。

四、CKC

CKC的手術步驟包括：1.行宮頸管診刮術(Endocervical Curettage，ECC);2.Lugol氏液碘染宮頸以確定碘不染色區;3.於碘不著色區外7.5px處行錐形切除宮頸組織，深度應超過鱗柱交界;4.病理標本行12點切片檢查。

手術中避免用電灼破壞切除標本的邊緣組織，以免影響病理判斷。

有些醫師為防止術中出血，採取錐切前在宮頸3、9點用粗絲線縫扎子宮動脈下行支預防出血。

術後多採用碘仿紗布壓迫止血，或荷包縫合止血。

陰道鏡檢查時未接受ECC的患者，如能充分暴露宮頸病變，ECC不作為CKC的必須步驟，如鱗柱交界位於頸管內，應常規行ECC。

儘管適應症明確，療效肯定，錐切的缺點也非常突出，出血、感染及宮頸硬化、宮頸機能不全、早產等併發症在文獻中均有報導，年輕的患者因子宮血運較好，併發症發生率更高。

而在臨床應用中，錐切用於宮頸浸潤癌的病理診斷往往在術後幾天才回報，而此時手術導致的周圍組織炎症和水腫為進一步的根治性手術增加了一定的難度。

此外，錐切術後存在病變殘存及復發的風險，由於高危型HPV的感染，錐切治療的CIN患者術後再發生浸潤癌的可能是正常人群的4~5倍，平均發生年限為8年，故應對錐切治療後的CIN患者進行長達10年的隨訪。

儘管能夠保留生育功能，錐切對於以後的妊娠也有許多影響，錐切後的婦女的自然流產率、早產率及低體重兒發生率均顯著升高。

五、LEEP

LEEP是採用高頻電刀進行的錐形活檢。

用不同規格及形狀的電切環，可切除不同大小的組織，達到根治CIN的目的。

對比CKC，LEEP優點突出，操作簡便，不需麻醉，手術能在門診進行，因邊切邊止血，出血少，術後創面癒合快，其造成的盆腔組織炎症及水腫也很輕，為日後再次根治性手術創造了良好條件。

此外，LEEP最大的優點是儘量保留宮頸間質，可有效減少宮頸機能不全。

研究發現，LEEP患者術後妊娠的早產、低體重出生兒、剖宮產分娩等各項指標均優於CKC患者。

許多報導顯示LEEP不會導致繼發性不孕及不良妊娠結局。

同為錐切技術，LEEP對CIN的治癒率達81%~98%之間，與CKC相似。

基於上述優點，LEEP無疑成為治療宮頸癌前病變最佳選擇。

但由於LEEP切除深度的限制，對於病變廣泛的CINIII級並不能完全除外浸潤癌的患者，以及不能充分暴露移行帶的患者，其能否替代CKC則有待商榷。

原因包括了兩方面：1、對病理的影響;2、切除深度的限制。

儘管LEEP的高頻電能可迅速固化組織，仍有不少病理醫師認為熱及電能在一定程度上破壞了標本的邊緣組織，為判定邊緣是否切凈增加了難度，尤其高度可疑浸潤癌的標本，對病理診斷及切緣判定的精確度要求更高，因此，許多臨床工作者不主張用LEEP代替CKC。

同樣，LEEP切除深度的限制，也不適用不能充分暴露移行帶或病變位於頸管內的患者。

文獻報導大約60%的CINI級病變會退化，僅1%進展為浸潤癌，國外許多地方對於CINI級患者並不積極治療。

在我國，許多地區患者難以做到嚴密複查，往往對CINI級患者採用物理治療。

LEEP問世後，許多地方將CINI級納入了LEEP治療範圍。

如何掌握可參考2006年Bethesda發布的CIN治療共識，由於CINI級的退化絕大多數出現在2年以內，因此CINI級的診斷性錐切的指征是：①持續2年的CINI級，滿意的陰道鏡檢查，可採用物理治療或診斷性錐切治療;②持續2年的CINI級，不滿意的陰道鏡檢查，應行錐切治療而不能物理治療;③CINI級如在重複的TCT複查中提示HGSIL或AGCNOS應行錐切治療。

六、錐切後的隨訪

錐切術後存在病變殘存及復發的風險，一般認為術後3個月內複查發現CIN為病變殘存，3個月後則為復發。

觀察發現錐切標本邊緣多有CIN，復發率達20~29%。

如發現邊緣未凈是選擇保守觀察還是進一步處理應慎重考慮是否存在高危因素，包括：①殘存病變的級別：邊緣殘存高級病變，多數學者主張應行二次LEEP或CKC治療以避免漏診浸潤癌。

Ayhan等對56例邊緣未凈的LEEP術後患者再次行LEEP術，發現6例(10.7%)為IA1微浸潤癌。

對於邊緣殘存低級病變(CINI級)文獻報導其治癒率及復發率並未顯著性差異，因此主張可保守觀察。

②HPV檢測：如陰性，則可保守觀察;如為陽性，則疾病殘存，存在高度病變的可能性大，復發的風險高，主張積極處理。

③腫瘤範圍及生長方式：研究發現ECC陽性，腫瘤球形根系樣生長伴中心壞死的患者更容易有病變殘留及復發風險。

對於邊緣未切凈並有上述高危因素的患者治療方法可行再次錐切或全子宮切除術。

此外，錐切患者術後仍屬於HPV的感染及宮頸癌高危人群，文獻報導CIN患者治療後有40~90/100,000婦女發生浸潤癌，是正常人群的4~5倍，平均發生年限為8年，故主張對於錐切治療後的CIN患者應進行長達10年的隨訪，2年以內隨訪間隔3~6個月不等，2年後每年隨訪一次。

隨訪內容包括宮頸塗片、陰道鏡檢查、內膜活檢等。

七、IA1期宮頸癌的錐切治療

高分化的FIGO分期Ia1期宮頸癌如不伴隨淋巴血管浸潤(lymphovascularspaceinvasion，LVSI)其淋巴結轉移幾率幾乎為零，因此，NCCN指南中指出無LVSI的Ia1期有生育要求的宮頸癌患者可採用錐切治療，如切緣陰性可隨訪觀察。

值得強調的是，腫瘤病理類型包括鱗狀細胞癌、腺癌或腺鱗癌，應除外小細胞神經內分泌腫瘤。

國內外文獻報導宮頸錐切術用於治療Ia1期宮頸癌的遠期復發率為0.35%~10.3%。

八、其他早期宮頸癌的錐切治療

由於近年來宮頸癌的年輕化，早期宮頸癌保留生育功能的治療成為婦科腫瘤醫師的巨大挑戰。

近年來有報導指出，在早期宮頸癌患者中，診斷性錐切術後大約有65%的患者病灶已完全去除，而且當腫瘤病灶≤2cm、浸潤深度≤1cm、淋巴結無轉移的情況下，宮旁浸潤的發生率僅為0.6%，因此，一些醫生主張對一些低危患者如：腫瘤病灶<50px，細胞分化較好且不存在LVSI的患者行非廣泛宮頸切除術，即手術先進行盆腔淋巴結(或前哨淋巴結)切除術，如未發現轉移，然後行大錐切或單純的宮頸切除術。

雖然報導不多，初步資料顯示其治療效果堪比宮頸廣泛切除術。

Rob等於2007年最初提出此種術式，對IA1IB1期(病灶<50px)患者進行腹腔鏡下前哨淋巴結活檢及盆腔淋巴結切除術，確保無淋巴結轉移，隨後10例患者行大錐切(IA1期伴LVSI及IA2期)及24例患者行單純宮頸切除術(IB1期)，經過平均47個月隨訪，僅1例復發，17例妊娠，11例分娩。

對於此術式國內外臨床工作者均有探索，總體來看此術式可行性、妊娠率均較高，但因病例數均少，安全性方面尚無明確證據，前瞻性及大宗研究值得期待。

總之，錐切目前仍是不可替代的CIN的主要治療手段以及重要的宮頸癌的診斷方法，儘管LEEP突出的優點使其應用廣泛，但仍未能完全替代傳統的CKC術式。

嚴格把握指征，正確實施錐切是宮頸癌防治的重要措施。

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