IVF高齡人群分層及診療路徑探討

對高齡人群的IVF助孕治療幾乎已成不爭的共識，但怎樣針對患者的個體條件選擇最佳的促排卵方案，以縮短達到妊娠所花費的時間，這是個很有爭議的熱點話題。

有的臨床研究認為，對高齡婦女應儘量多獲卵子，可以增加整倍體胚胎、可移植胚胎和活產率。

分層評估選擇合理路徑非常重要。

對高齡不孕人群進行卵巢儲備和反應評估以後，如何根據年齡，卵巢儲備和前次控制性促排卵（COS）治療結果制定治療方案，縮短「到達妊娠的時限（TTP）」呢？

選擇助孕方式

研究表明對於高齡不明原因不育女性來說，相比於促排卵（OI）＋宮腔內人工授精（IUI），立即開始IVF治療是更好的獲得妊娠和分娩的治療方式，且能縮短TTP。

對來自990名患者的7753個胚胎（D3和D5胚胎），進行Array CGH分析，證實根據產婦年齡校正後的線性回歸分析，不考慮胚胎數，女性年齡越大，非整倍體率越高；但如果可用胚胎數越多，則整倍體率越高；獲卵數越多，就有越多的冷凍胚胎供後續移植時使用，提高了累積妊娠的機會，使活產率得到提高。

特別值得關注的是卵母細胞中非整倍體比例隨著母親年齡而增加，但並不受35歲或以上婦女可用胚胎數的影響；可用胚胎數越多，整倍體卵母細胞和胚胎越多，高齡女性亦然；提高卵母細胞數量能夠有機會獲得更多整倍體胚胎；在IVF過程中，獲卵數與活產率之間存在強烈關聯，最優化IVF結局所需獲卵數為9～15個卵母細胞；促排卵方案應根據個體表現型，將正常反應患者、低反應患者、高反應患者區別對待。

選擇促排卵方案

正確選擇COS方案，使高齡不孕人群最大程度獲得可用優質卵母細胞。

一篇發表在J Assist Reprod Genet的研究結果顯示，比較溫和刺激方案和激動劑長方案的前瞻性隨機對照研究，共有695名預期為卵巢低反應的患者參與此試驗隨機分為兩組，兩組患者的基線因素和人口學特徵沒有差異。

溫和刺激組，355名患者（CC100mg/d(5天)+Gn 150IU+GnRH拮抗劑nt(第8天)）；激動劑長方案組，340名患者（激動劑長方案，降調後300IU/d Gn啟動，最大調整劑量至450IU/d）。

結果顯示激動劑長方案組，獲卵數更多，周期取消率更低。

另一項單中心、隨機、平行對照研究，納入年齡35～39歲，行ICSI治療的患者，旨在評估卵泡中期添加LH活性藥物的潛在獲益。

r-hFSH單用組(n=68)：r-hFSH 300～450 IU/天；r-hFSH+LH活性藥物組(n=63)：r-hFSH 300～450 IU/天，刺激第6天添加LH活性藥物150 IU/天。

卵泡中期添加LH活性藥物可顯著提高年齡35～39歲患者種植率和活產率。

還有文獻報導可移植胚胎數與累積活產率呈正相關，可移植胚胎數由1增加到5個時，每增加一個胚胎，累積活產率增加約10%；可移植胚胎數由5增加到10時，每增加一個胚胎，累積活產率增加3.4%；可移植胚胎數由10增加到15時，每增加一個胚胎，累積活產率增加2%。

綜上所述，高齡不孕人群的IVF助孕策略：對於高齡不明原因不育患者，縮短OI時間，儘快IVF治療；高齡患者添加LH，提高臨床妊娠率、種植率和活產率，COS和Gn的選擇以提高累積妊娠率為目標。

高齡不孕人群診療路徑

1、正常儲備人群

2、低儲備人群