宮頸癌篩查，好姐妹一起約一波！

宮頸癌疫苗雖重要，篩查也不能忘！

作者 | 鯨魚

來源 | 醫學界婦產科頻道

本文提要

• 四問四答：全面了解宮頸癌篩查！

• 權威推薦：不同年齡有不同方案！

• 相關評論：有了推薦更要去實踐！

近年來，隨著「宮頸癌」疫苗的開打，宮頸癌這一嚴重危害女性生命健康的癌症也受到越來越多的關注。

2016年，全球共有51.1萬例新發宮頸癌病例，更有24.7萬人不幸死於該病^[1]。

2014年，中國有10.2萬人患上這一癌症，並有3.0萬人因此撒手人寰，分列癌症所致發病與死亡人數的第六與第八^[2]。

雖然，目前人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗已經在中國全面推開接種，但這並不意味著宮頸癌的篩查不再重要。

實際上，即使是HPV疫苗接種率遠高於我國的美國，美國疾病預防服務工作組（US Preventive Services Task Force, USPSTF）依然在反覆強調宮頸癌篩查的重要性。

Fig 0.1 USPSTF官網發布了更新後的宮頸癌篩查推薦^[3]

2018年8月21日，時隔6年，USPSTF再次更新了其關於宮頸癌篩查的推薦意見、證據報告以及模型研究[4-6]，以確保所有女性都能接受合適的篩查並獲得相應的隨訪，進一步降低宮頸癌的發病率和死亡率。

這一系列的文件與兩篇編輯評論^[7,8]以及供患者閱讀的要點^[9]一起被發表在了JAMA及其子刊上。

Fig 0.2 JAMA同步發表了相應的推薦意見^[4]

接下來，就讓我們看看這份權威的指南都說了點兒啥！

四問四答：全面了解宮頸癌篩查！

1.我為什麼要篩查宮頸癌？

子宮頸上與子宮狹部相連，因其狹窄，稱解剖學內口；其稍下處宮腔內膜開始轉化為宮頸粘膜，稱組織學內口，轉化區為宮頸癌的好發區域，宮頸腔呈梭形，稱子宮頸管，頸管下端為宮頸外口。

宮頸癌的主要症狀為陰道異常出血，但早期階段往往「悄無聲息」。

此時，篩查就顯得尤其重要，宮頸癌或癌前病變早期經手術、放療、化療等治療後通常可以治癒。

Fig 1.1 你的子宮頸^[10]

2.宮頸癌有哪些篩查手段？

在本次更新的推薦中，有兩種手段可以用於宮頸癌的篩查，分別是宮頸細胞學檢查（Papanicolaou Test, Pap）以及人乳頭瘤病毒檢測（HPV test）。

根據女性的年齡和病史分別選用其中的一種或兩種進行篩查。

宮頸細胞學檢查由醫生在診室中取材，通過使用鴨嘴陰道窺器暴露宮頸，用刷子或刮片從子宮頸收集細胞。

隨後染色、鏡下觀察，確定是否存在癌細胞或癌前細胞，以巴氏五級分類法或The Bethesda System（TBS）系統報告結果。

HPV檢測同樣使用來自宮頸的細胞樣本，以分析其是否感染了HPV病毒，尤其是HPV16、HPV18等高危亞型。

這些亞型的HPV病毒能夠感染宮頸細胞，並有可能引發宮頸癌。

Fig 1.2 宮頸轉化區的宮頸細胞^[11]

3.此次篩查推薦適用於哪些女性？

USPSTF此次的宮頸癌篩查推薦適用於沒有宮頸癌症狀（如異常陰道出血等）且未發現宮頸癌前病變的女性；不適用於子宮內使用了一種已經不太常用的雌激素藥物己烯雌酚（diethylstilbestrol）的女性，或免疫系統受損的女性（如HIV感染）。

Fig 1.3 正常（A, B）與宮頸上皮內瘤變（CIN）（C, D）的宮頸細胞^[11]

4.篩查宮頸癌的利弊有哪些？

宮頸癌篩查的目標是儘早地發現宮頸癌（或癌前病變），早期發現的宮頸癌及癌前病變較晚期的宮頸癌更易處理，也更有可能治癒。

有充分的證據表明，宮頸細胞學檢查和HPV檢測能夠很好地發現宮頸癌或癌前病變。

同樣有充分的證據表明，使用這些篩查方法可以有效地降低21~65歲女性因宮頸癌而發病率和死亡率。

篩查的潛在危害主要是額外的檢測，如子宮頸活檢，這些檢查可能具有一定的侵入性。

此外，如果出現假陽性的結果或過度診斷，發現了不會導致任何健康問題的癌症或癌前病變，可能會導致不必要的治療，從而產生一些負面影響。

被診斷為HPV感染後，也可能導致一些女性有心理負擔。

然而，對於大多數女性而言，宮頸癌篩查依然利大於弊——據此，USPSTF基於目前的證據就宮頸癌的篩查做出了推薦！

權威推薦：不同年齡有不同方案！

要進行宮頸癌篩查，究竟該怎麼做呢？在剛剛更新的推薦意見中，主要有兩大要點。

Fig 2.1 本次推薦的兩大要點[9]

建議21~65歲的女性進行宮頸癌篩查（推薦等級A）；

不建議21歲以下、65歲以上且常規篩查陰性或已切除子宮及宮頸的女性進行宮頸癌篩查（推薦等級D）。

女性是否需要進行宮頸癌篩查以及使用何種手段進行篩查主要是根據女性的年齡以及既往篩查的結果來決定，在給出不同女性的篩查推薦的同時，USPSTF也對子宮頸癌的風險評估、篩查手段、處理干預進行了介紹。

Fig 2.2 不同人群的篩查推薦^[4]

Fig 2.3 對不同篩查方案的評估^[4]

Fig 2.4 子宮頸癌的風險評估、篩查手段、處理干預[4]

USPSTF的宮頸癌篩查推薦一經推出，就被國外的醫療媒體所報導並有許多許多專家對此作出了評論[7,8,12]

——現在就讓我們來看看專家們怎麼說！

相關評論：有了推薦更要去實踐！

紐約新海德公園陰道鏡中心主任Mark Spitzer認為^[12]，USPSTF對人們最常用的宮頸細胞學檢查、hrHPV檢測以及聯合篩查均提出了相應的推薦意見。

有證據表明，聯合篩查較其他手段能夠識別出更多的癌前病變和宮頸癌，並且是美國醫學會推薦的「金標準」，但卻可能導致較多額外的檢查。

不過，在具體操作中，患者往往會將重點放在可能的獲益上。

我們在對抗子宮頸癌上已經取得了很多進步，其中最重要的就是為女性提供最合適的篩查方法。

Fig 3.1 評論強調，重點是如何明智地選擇篩查手段[8]

來自加州大學舊金山分校的George F. Sawaya在評論中指出[8]，一些其他組織協會的推薦與USPSTF不同。

比如，婦科腫瘤學會（SGO）就建議女性從25歲開始，每5年行1次hrHPV檢測。

而美國婦產科醫師學會（ACOG）以及美國癌症學會（ACS）自2012年以來與USPSTF達成一致，但並不確定最近是否會做出改變。

重要的是平衡利弊，30~65歲的女性需要自己選擇如何篩查宮頸癌，但這需要充分的患者教育，以確保她們能做出明智的選擇。

Fig 3.2 評論強調，比手段更重要的是真的去篩查[7]

而在中國，HPV疫苗的接種近年來才剛剛鋪開，同時女性宮頸癌的篩查意識差異也較大，甚至對於宮頸癌現在尚無適合國情且基於中國女性特點的宮頸癌篩查指南[13-16]。

另一篇發表在JAMA上的評論，其重點正是督促女性去篩查宮頸癌[8]。

作者指出，宮頸癌篩查、HPV疫苗以及晚期宮頸癌治療手段的進步給避免宮頸癌所導致的死亡帶來了希望。

然而，除非這些手段能夠得到有效的實施——女性需要真的去進行宮頸癌篩查——否則一切都將是空中樓閣。

走吧！除了逛街、購物、聊八卦，或許更應該約個宮頸癌篩查，呵護健康！

其他USPSTF篩查推薦意見

婦科腫瘤 & 乳腺癌：

參考文獻：

[1] Global Burden of Disease Cancer Collaboration. (2018). Global, Regional, and National Cancer Incidence, Mortality, Years of Life Lost, Years Lived With Disability, and Disability-Adjusted Life-Years for 29 Cancer Groups, 1990 to 2016 A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study. JAMA Oncol. Published online June 2, 2018. doi:10.1001/jamaoncol.2018.2706.

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[3] U. S. Preventive Service Task Force. Available at: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org Last assessed on 2018-08-27.

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[7] Learman LA, MD, PhD; Garcia FAR. (2018). Screening for Cervical Cancer - New Tools and New Opportunities. JAMA. 2018;320(7):647-649. doi:10.1001/jama.2018.11004.

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[11] F. Paulson & J. Waschke. (2011). Sobotta Atlas of Anatomy Latin Nomenclature, General Anatomy and Musculoskeletal System, 15th Edition. URBAN & FISCHER, Miinchen. pp.207, Fig 7.75.

[12] Roxanne Nelson. USPSTF Updated Recommendations for Cervical Cancer Screening. Medscape. August 21, 2018. Available at: https://www.medscape.com/viewarticle/900985 Last assessed on 2018-08-27.

[13] 中國優生科學協會陰道鏡和宮頸病理學分會專家委員會. (2017). 中國子宮頸癌篩查及異常管理相關問題專家共識(一). 中國婦產科臨床雜誌, 18(2), 190-192. doi:10.13390/j.issn.1672-1861.2017.02.032.

[14] 中國優生科學協會陰道鏡和宮頸病理學分會專家委員會. (2017). 中國子宮頸癌篩查及異常管理相關問題專家共識(二). 中國婦產科臨床雜誌, 18(3), 286-288. doi:10.13390/j.issn.1672-1861.2017.03.041.

[15] 魏麗惠, & 趙超. (2016). 宮頸癌及其癌前病變的篩查研究進展. 中華婦幼臨床醫學雜誌:電子版(1), 16-19. doi: 10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2016.01.003.

[16] 陳麗梅. (2018). 宮頸癌篩查技術發展及最新篩查指南. 上海醫藥, 2018, 39(1), 3-7.