客觀論證：精準醫學是不是一個悖論

基因谷導讀：精準醫學是不是悖論，其實這也是一直困擾基因君的問題，能從宏觀角度解決的問題，為何要從微觀角度去發力，將簡單普世化轉為個體複雜化解決路徑？精準醫學是不是最後會被證明不過是毫無意義的彎路，根本達不到預期效果？基因谷為您奉上獨家視角客觀分析：

這是一個非常複雜的問題，單純的的從科研角度，甚至從醫學角度未必會得出客觀的結論，首先我們來一起看下，捅破精準醫學泡沫的兩篇文章：

最近，兩篇把「精準醫療」推上審判台的文章引起了人們的廣泛注意。

一篇發表在自然雜誌上; 另一篇在新英格蘭醫學雜誌上：

兩篇文章總結了最近發表的一些腫瘤個體化治療的臨床結果，不過都給出很悲觀的評論。

第一篇文章認為「精準策略沒有給大多數腫瘤病人帶來好處」，「腫瘤的精準治療僅僅是一個待證明的假說」。

"...most people with cancer do not benefit from the precision strategy, nor has this approach been show to imporve outcomes in controlled studies. Precision oncology remains a hypothesis in need of verification"

「客觀地說，精準腫瘤治療的前景很不樂觀。

最好的結果是在一小部分病人中看到短暫的病情緩解。

而絕對會發生的則是副作用和昂貴的治療費用。

」

"When considered objectively, the prospects and potential of precision oncology are sobering. At best, we may expect short-lived responses in a tiny fraction of patients, with the inevitable toxicity of targeted therapies and inflated cost that this approach guarantees."

第二篇文章則警告我們「這個（精準醫療）概念對病人和支持腫瘤研究的機構很有吸引力，儘管缺少有益的證據，腫瘤的分子分析已經被直接兜售給了病人。

」

"This concept is appealing to patients and to foundations that support cancer research, and the molecular characterization of tumor is being marketed directly to patients, despite a lack of evidence of benefit."

目前為止的幾個大型臨床實驗顯示，經過測序等分子診斷分析，大概有30-50%的病人能找到可以解釋腫瘤惡變的相關突變。

因為能用的藥物有限，只有3-13%的病人能夠找到「精準」的藥物。

即使使用上了配對的藥物，也只有一小部分（30%）病人有療效。

幾個折扣打下來，最後受益的病人僅占所有病人的1.5%。

文章指出現有精準醫療不夠理想的原因有幾個：（1）現有的靶向治療藥物多半只能部分地阻斷細胞增生途徑；（2）試圖完全阻斷惡性增生途徑要靠合併用藥或者加大劑量，兩者都會增加副作用；（3）腫瘤異質性，即同一個病人的腫瘤細胞有多個突變株，治好了一部分細胞，另一部分又長出來了。

（4）也是腫瘤異質性的原因，一開始有效的藥物，（另外一株細胞）很快就產生出耐藥性。

有人認為隨著診斷的加強和新藥的不斷上市，精準醫療會變得更好。

可是文章的作者認為腫瘤的精準治療有兩個很難滿足的前提：（1）腫瘤相關的驅動突變（driver mutation)在所有癌變細胞中都有，而且針對該突變的藥物絕對有效；（2）腫瘤異質性本身可以控制。

說白了，就是精準治療的靶子不能不停地移動，不然很難談得上精準。

作者也提到液態活檢的局限性：漏到血液里的腫瘤DNA多半是從被殺死的腫瘤細胞中來，而沒有被殺死的腫瘤細胞株才是真正需要攻擊的靶點。

作者最後給出的結論是：「我們不是建議完全放棄個體化醫療，而是建議進行一些小規模的，經過精心設計的合作研究，來試圖對付上面提到的局限。

同時，也應該給病人一個明確的信息：腫瘤的個體化治療還沒有顯示出實質性的療效，還處於臨床驗證階段。

」

"We do not suggest abandoning personalized medicine but rather evaluating it in a small number of well-designed collaborative programs, with research programs that recognize and combat the limitations we have described. there should also be a clear message to patients that personalized cancer medicine has not led to gains in survival or its quality and is an appropriate strategy only within well-designed clinical trials."

首先需要明確的就是精準醫學有沒有存在的必要性？

從人類社會發展角度來說，精準醫學是一個必然的過程。

人類社會從大同走向階級分化到最終實現人人平等的大同社會，人人不平等的差異化過程是不可逾越的階段。

任何行業的發展歷程也是如此，先有汽車，再有各種功能各種品牌的汽車，差異化是一個不可或缺的階段，而最終的交通工具必定是大同。

醫學也是一樣，先有普世化的醫學，然後進入個體化階段，最終的技術出現才會實現大同高效的階段。

低效大同社會→高效分級社會→高效大同社會

低效普世醫療→高效精準醫療→高效普世醫療

為何精準醫學會出現統計學上的無意義結論？

腫瘤靶向藥物治療最後受益的病人僅占所有病人的1.5%。

這不但不是否定精準醫學作用的結論，反而是繼續大力發展精準醫學的證據。

首先腫瘤靶向治療對個別患者是具有提高生存率的作用，但從整體來說，其受益率很低。

之所以會這樣，就是因為精準醫學不過是才起步，還有太長的路要走，普世化的醫學都走了兩三百年，何況是從基因差異層面的個體化醫學，需要更多的時間去發展完善。

之所以在統計學上會出現如此低的數據，主要是因為，統計的數據不過是目前適用靶向治療的腫瘤疾病，目前應用靶向治療的人群數字還很小。

而目前靶向藥物少，能夠適用靶向治療的疾病種類還很少，當更多疾病的基因差異被發現，更多靶向治療藥物的誕生，統計學上的整體有效率數據會大大提升。

這還只是腫瘤靶向藥物治療，再加上個體化用藥，其它疾病的靶向藥物，當所有疾病的差異化治療被應用，這種差異化治療的效果就被體現了。

最終會達到人人都受益精準醫學的地步。

目前階段精準醫學有沒有泡沫，其投入和產出是否值得？

泡沫無疑是存在的，國內現在至少有五百多家涉及「精準醫療」的公司，融資總額超過百億。

但投資額和精準醫療的公司數目，其實不是泡沫，從精準醫學普及化的角度來說，投入還遠遠不夠。

泡沫是存在於這些公司都是同質化，投資也是一樣，盯著市場熱點，資本和企業都喜歡把出現噱頭的技術一窩蜂的應用於市場。

精準醫學是方方面面，是需要時間和資金去研究完善，從而實現眾多企業在不同精準醫學領域的發展成熟。

目前的現狀是都喜歡趕熱門，不願意守冷門。

靶向藥物有市場都去做靶向藥物檢測，液體活檢熱，都急著投入市場應用。

一窩蜂的集中把不成熟的項目投入市場應用才造成了泡沫。

精準醫學涵蓋的範圍很廣，未來甚至感冒都可以針對不同細菌不同病毒去精準檢測精準治療。

但市場的推手使得精準醫學企業一窩蜂的沖向基因測序，甚至越來越集中，一窩蜂的沖向液體活檢。

只看到眼前利益，放著精準醫學的廣闊大路不走，都趕著走獨木橋，沒有泡沫才怪。

從急於求成的角度出發，投入和產出肯定不值得。

精準醫學不是一個悖論，是人類醫學發展一個不可逾越的過程，這個過程才起步，離成熟大規模應用還很早。

但不能正確對待精準醫學的差異化宗旨就是悖論，資本忽視差異化投資，企業走無差異化競爭，精準醫學的的普世道路才是泡沫，最終只會讓精準醫學路越走越窄，人群有效性統計上不去。

目前精準醫學更多的需要完善基礎工作，而不是在基礎尚未牢固的時候，急於進行臨床應用。

23andme之所以放棄二代測序，專注於人群基因信息的收集，就是在完善精準醫學的基礎層面。

精準醫學得以快速發展的前提，不是醫療渠道，而是大眾渠道，中國急需一家類似23andme的成功企業，專注於人群基因數據收集，為中國的精準醫學提供充分的基礎數據支撐。

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