電磁導航「揪出」肺部可疑結節

（Gettyimages供圖）

肺癌傳統診斷手段存在局限性，新技術可深入肺泡探查，實現早期肺癌精確診斷

醫學指導/中山大學腫瘤防治中心

（附屬腫瘤醫院）胸外科主任張蘭軍教授

根據廣州市疾病預防控制中心發布的數據，去年廣州肺癌發病率高達十萬分之四十七，搶占了惡性腫瘤發病率和死亡率的雙「頭把交椅」，不僅超過了全國平均發病、死亡水平，更從國際公認的中等發病水平進入高發水平。

做好肺癌的早期診斷和早期治療工作意義重大。

記者從近日舉行的中美早期肺癌診療技術新進展研討會上獲悉，當低劑量螺旋CT發現病人肺部存在可疑小結節時，臨床醫生有時卻會感到糾結：肺癌傳統診斷手段具有局限性，導致肺部病理取樣存在「死角」，難以實現早期診療的精確化。

不過，隨著電磁導航支氣管鏡（ENB）新技術近日落戶華南地區，這一問題有望不再困擾醫生和病人。

文/廣州日報記者任珊珊

通訊員黃金娟、歐曉芳

案例

微小結節長得尷尬 切or不切？

今年2月，市民老許在體檢中查出右肺下葉有一個1.4X1.3厘米的圓形結節，但他沒有出現咳血、發燒等與肺癌相關的症狀。

一個月後，PET-CT檢查顯示，這個小結節長到了1.7X1.4厘米大小。

老許慌了神，想找醫生儘快明確診斷。

「肺內小結節有可能是惡性腫瘤，也有可能是良性結節。

肺癌尤其是早期肺癌要實現明確診斷，不能只看影像學證據，而必須經過病理診斷。

」中山大學腫瘤防治中心（附屬腫瘤醫院）胸外科主任張蘭軍教授表示，若微小結節長在肺的中央位置，高度懷疑為惡性時，胸外科醫生可以進行標準的肺葉切除。

如果長在肺的周邊位置，則可以進行微創楔形切除，對切下的組織標本進行冷凍，送病理科檢查。

如果證實為惡性，可以馬上啟動肺癌標準治療。

然而，像老許這樣的病人，微小結節長的位置靠近肺門附近，處理起來相當棘手。

「由於附近有血管及支氣管，無法進行楔形切除。

」張蘭軍說，貿然進行肺葉切除的話，萬一病理診斷為良性，將會對病人的生活質量造成很大影響。

比比看

六種傳統診斷手段各有利弊

問題的關鍵在於能否取得精確的病理診斷。

張蘭軍介紹，目前，國內廣泛使用的肺小結節的診斷手段主要包括影像學隨訪、胸外科開放手術或胸腔鏡手術、經胸細針穿刺、支氣管鏡診斷、縱隔鏡和超聲內鏡引導下的經支氣管針吸活檢這六種，各自存在優缺點。

影像學隨訪：當病人察覺肺部不適時，經醫囑實行CT檢查後，由醫生進行讀片診斷。

有一部分病人由於病灶體積過小，在CT圖像中無法準確診斷，而其位置由於位於肺部遠端，超出了現有支氣管鏡的到達範圍，這種情況下，通常會由醫生推薦進行「等候觀察」，等待半年到一年，等可疑病灶長大一點，再進行攝片診斷。

等候觀察是在診斷手段有限情況下的無奈選擇，儘管無創，但可能令早期肺癌患者錯失及早治療的機會。

開放手術/胸腔鏡手術：如果病人的病灶可以通過CT明確，胸外科醫生可通過開放手術或胸腔鏡手術對病灶進行切除，手術中根據病理診斷結果決定下一步的手術選擇。

「醫生只能通過腫瘤的術中冰凍結果來判斷是否屬於惡性腫瘤，精確的癌症分期要依據術後病理而得到。

」

CT引導下經胸細針穿刺：通過CT引導對肺內腫物進行穿刺活檢，這種方式不用動手術，如果成功取樣，手術前即可獲得病理診斷，儘管可造成20%~30%的患者發生氣胸或血胸，也有發生針道腫瘤種植的風險，但卻是目前臨床上應用最為普遍的診斷手段。

支氣管鏡診斷：包括普通支氣管鏡下細針穿刺法和螢光支氣管鏡。

近年來，微創的支氣管鏡檢查成為肺癌診斷的主力軍。

通過支氣管鏡，醫生可直接觀察支氣管內膜和管腔的情況，觀察腫瘤生長的部位和侵犯範圍，取到組織進行病理學檢查，並可吸取支氣管分泌物進行細胞學檢查，並根據聲帶、氣管等情況來判斷手術切除的可能性。

常規支氣管鏡由於口徑較大，只能進入肺段支氣管，不能深入到下一級支氣管，因而很難有效診斷周圍性肺部病變，確診率低於14%。

近年來，螢光支氣管鏡可對氣管內部進行大範圍探查，但是目前技術有限，假陽性率較高，也存在一定爭議。

縱隔鏡：是明確縱隔病變和性質的主要方法。

除了進行診斷，它還可以對肺癌進行準確分期，明確縱隔腫瘤的性質、觀察是否出現肺癌的縱隔淋巴結轉移，來判斷病情分期和手術效果。

但縱隔鏡的缺陷也很明顯，前縱隔、氣管後區，以及距離氣管比較遠的區域，或者受到大血管的阻擋而不能觀察的區域，都屬於它的「盲區」。

而且它具有創傷性，存在一定的爭議。

超聲內鏡引導下的經支氣管針吸活檢：這種穿刺針比普通支氣管鏡的吸引活檢針要長很多，所以能夠對較遠端的淋巴結進行穿刺，而且在超聲的引導下能夠準確定點取樣進行活檢。

該技術十年前首次應用於臨床，目前已在各大醫院投入使用，主要適用於縱隔和肺門解剖位置的病變診斷。

和創傷較大的縱隔鏡相比，超聲內鏡引導下的經支氣管針吸活檢由於具有超聲圖像的實時監控，安全性得到保證，可以取得和縱隔鏡一樣的效果，但更加微創。

不過，它仍然存在局限性，頂多在支氣管內鏡進入肺段支氣管後，由穿刺針穿透支氣管壁進行穿刺，不能深入更遠的位置。

新技術

電磁導航診斷令「肺內無死角」

經過綜合評估，近日，張蘭軍和美國專家聯合為老許實施了「電磁導航支氣管鏡肺小結節診斷手術」（ENB）。

這也是華南地區首例ENB診斷手術。

電磁導航支氣管鏡的導管前設有傳感器。

手術中，醫生操縱導管傳感器向放置在老許胸部的三個磁極和他身下的電磁定位板發射信號，就像在老許肺部裝上了「GPS導航系統」，精確地將支氣管鏡的探頭深入引導到可疑位置，進行取樣。

可對取樣位置進行標記，為手術切除及放射治療進行定位。

很快，老許的可疑結節被確診為肺癌，等候在手術台上的醫生隨即進行肺癌根治手術。

據美國馬利蘭州巴爾的摩大學弗蘭克林廣場中心醫院William S Krimsky教授介紹，電磁導航支氣管鏡在美國和歐洲已廣泛開展，僅在美國，截至2013年底已完成四萬多例檢查。

「該項新技術可以深入肺泡，使得肺內無死角。

」William S Krimsky教授表示，ENB主要適用於診斷靠近肺部周邊的疑難病灶，如肺結核、肺部腫瘤、間質性肺病等。

還可以用於診斷淋巴結腫大，鑑別是屬於淋巴結結核、結節病還是腫瘤淋巴結轉移。

肺部周邊病灶或者縱隔內病灶例如結核和腫瘤的介入治療，也可以藉助電磁導航支氣管鏡，並能輔助確定胸外科微創手術的部位。