讀完此文，快速診斷異位妊娠！

作為婦產科常見的急腹症之一，異位妊娠的診斷及鑑別診斷對於臨床醫生而言尤為重要。

編輯 | D小編

來源 | 醫學界婦產科頻道

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外的部位著床，是婦產科常見的急腹症之一，早孕期妊娠相關死亡的首要原因，嚴重威脅育齡期女性的生命與健康，發病率今年明顯上升，隨著早期診斷和治療的提高，近年已開發國家異位妊娠的死亡率下降。

作為醫生醫生，當生育期女性因為不規則陰道流血伴腹痛來診，不要忽略異位妊娠的可能哦。

來自武漢協和醫院的於利利主任醫師在醫生站app為大家帶來《輸卵管異位妊娠的超聲診斷》的精彩講座，通過臨床病例與理論知識相結合，詳細介紹了輸卵管異位妊娠的相關內容。

異位妊娠主要表現為腹痛、陰道流血、閉經，但是1/3的異位妊娠患者是沒有臨床症狀的。

其中，93%~98%是輸卵管妊娠。

輸卵管官腔狹小，管壁薄且缺乏黏膜下組織，其肌層遠不如子宮肌壁厚與堅韌，蛻膜形成差，不利於胚胎生長發育。

發生輸卵管妊娠的病因有：輸卵管手術史、避孕失敗、輸卵管炎症、輔助生殖技術、盆腔內膜異位、IUD、輸卵管發育不良，功能異常。

病例一

患者女，37歲，LMP：2015年3月6日，患者4月14日在家做家務時自覺下腹痛伴頭暈，無心慌，自行抗炎一周，腹痛無緩解，5月20日於當地醫院考慮附件包塊，5月25日來我院。

超聲波提示右側卵巢內見5.5×3.8×4.9cm的液性暗區，內見蜘蛛網樣纖細分隔及一厚分隔，緊鄰右卵巢上方見6.7×3.3×4.8cm不均等回聲。

此患者首先被診斷為盆腔包塊，未考慮輸卵管妊娠。

診療過程：2015年6月10日來我院就診入院，超聲波示：宮腔內未見孕囊回聲，右附件區不均高回聲，性質待查，其上方所見，包裹性積液可能，建議監測血βHCG及複查超聲波，隨診。

臨床醫生盆腔觸診，發現子宮與雙附件粘連成包塊，分界不清，結合患者腹痛病史，考慮為盆腔感染，給予抗感染治療。

入院後腫瘤標記物檢查CA125 65.5 u/ml，HCG 174.4 mIU/ml，查房盆腔包塊性質待查，結合有腹痛病史及HCG升高，陳舊性宮外孕不排除，但患者臨床症狀不典型，腹腔內無積液積血，卵巢腫瘤也可引起HCG升高，具體診斷需要手術探查。

6月11日超聲波示：右附件包塊，宮外孕破裂並大量凝血塊形成並包裹卵巢可能，陶氏腔積液。

馬上進行急診手術。

手術記錄：部分乙狀結腸與右側附件包裹粘連呈以男拳大小包塊，表面可見凝血塊，其內見暗紅色積血，包塊與子宮後壁及陶氏腔緻密粘連，分離粘連後見右側卵巢形態正常，右側輸卵管明顯增粗腫脹，形態失常，子宮形態大小基本正常，左側輸卵管未見明顯異常，將手術切除的右側輸卵管送術中快檢示：（右側）輸卵管妊娠。

病例二

患者女，33歲，LMP：2014年4月23日，上環3年，5月17日陰道少量出血，無腹痛，4天後出血止，5月23日又有陰道出血，無腹痛，無肛門墜漲，無暈厥，出血間斷持續至6月5日來診，HCG 244 mIU/ml，超聲未提示宮外孕包塊，6月7日，HCG 296 mIU/ml，6月9日超聲示左附件區黃體出血性囊腫，前上方所見不均回聲，考慮宮外孕可能。

手術記錄：子宮前方及陶氏腔積血約100ml，左側卵巢稍大，表面可見約2×2cm大小血體（超聲所見黃體出血性囊腫），左側輸卵管壺腹部明顯膨大，呈藍紫色，無破口（說明輸卵管妊娠流產）。

病例三

患者女，30歲，LMP：2015年2月11日，2015年1月上環避孕，3月12日陰道出血，3月25日因陰道出血13天，當地超聲檢查未見異常，診斷為上環後陰道不規則流血，下環加診刮，病理提示內膜呈分泌期，診刮術後陰道出血緩解，伴有間斷陰道排液。

4月3日出現下腹痛4天，4月17日腹痛加重，疼痛放射至左下肢，伴嘔吐，無陰道出血。

當地泌尿系超聲波未見異常。

當地CT雙側附件區小囊腫可能，來我院血HCG 342 mIU/ml，左側卵巢囊腫2.8×2.0cm，陶氏腔6.5×2.2cm液性暗區。

2015年4月17日來我院行超聲波示：左卵巢囊腫，陶氏腔積液。

2015年4月19日入院後超聲波示：宮腔內未見孕囊回聲，左附件區不均包塊，宮外孕破裂或流產並積血塊形成可能，雙側附件區囊腫，陶氏腔積液。

手術記錄：左側輸卵管壺腹部增粗如臘腸樣，可見約1cm裂口，周圍有暗紅色凝血塊附著。

手術醫生提示：大網膜粘連在包塊上，包塊容易漏掉。

一

輸卵管妊娠超聲診斷

① 宮腔內空虛。

② 一個不均質的附件包塊或是宮外的空孕囊或是有卵黃囊或是有胚芽或是有胎心搏動。

二

間質部妊娠與宮角妊娠的鑑別診斷

宮角妊娠：受精卵種植在子宮與輸卵管交界的子宮角部，可發展為正常的宮內妊娠。

超聲診斷宮角妊娠的要點

◆ 橫切子宮觀察兩側宮角是否對稱，有無一側宮角膨大突出。

◆ 孕囊位置，孕囊偏離宮腔，周邊包繞均勻肌壁回聲，內膜回聲距宮角部包塊較近。

◆ 子宮正中矢狀切面顯示完整子宮內膜回聲，而孕囊不顯示，孕囊清楚顯示時，內膜顯示不清。

◆ 宮角妊娠破裂流產形成的包塊，陰道超聲二合診無滑動表現，CDFI顯示周邊血供豐富，雙側卵巢可顯示。

◆ 對超聲宮腔上段稍偏一側宮角的孕囊，子宮不對稱性增大不明顯，應定期追蹤血HCG及超聲，如孕囊為偏心或宮角明顯突出，孕囊距宮角肌層僅3~8mm，可確診宮角妊娠。

腹腔鏡診斷

輸卵管間質部內側的宮角部膨隆，使子宮呈不對稱增大，並將圓韌帶推向外側方。

宮角妊娠：子宮一角探及孕囊與宮腔相通，外周有肌層包繞。

超聲動態觀察下可見孕囊逐漸移向宮腔，占據整個宮腔，但胎盤仍附著於宮角。

術中發現：圓韌帶位於包塊外上方。

間質部妊娠：子宮縱切時孕囊位於近宮角部極度靠近漿膜，孕囊與宮腔不相通，在宮腔回聲消失後出現孕囊，其間約有1cm距離，即為間質線。

橫切孕囊外側或包塊周圍無肌層回聲，或靠宮角部有少許肌層回聲包繞，子宮兩側角基本相等。

術中發現：圓韌帶位於包塊內下方。

三

輸卵管妊娠超聲診斷經驗

◆ 對腹痛陰道出血的生育期女性來診需要超聲醫生高度警惕輸卵管妊娠，特別是有無IVF病史。

◆ 注意真假孕囊的區別，仔細掃查卵巢周圍有無包塊：輸卵管包塊的位置（破裂或流產出血或粘連包裹卵巢除外），獨立於卵巢之外，卵巢及黃體是重要的參照物。

85%的情況下，輸卵管妊娠包塊出現在存在黃體的卵巢的同側。

發現卵巢之外的不均混合回聲包塊，可以建議患者查HCG排除輸卵管妊娠。

◆ 80%以上的輸卵管妊娠是不均質回聲團塊，其中有某一處強度往往高於黃體回聲，不管是破裂還是流產，絨毛侵蝕部位周邊的回聲一般明顯增高，似蛻膜環回聲。

有助於二者鑑別。

◆ 血HCG>1000 mIU/ml時95%可以發現輸卵管妊娠包塊。

◆ 輸卵管妊娠與子宮直腸窩積液：不管輸卵管包塊大小，子宮直腸窩一般都存在積液。

可以建議後穹窿穿刺看有無積血。

四

輸卵管妊娠的鑑別診斷

急性盆腔炎、急性附件炎、急性出血性輸卵管炎、黃體破裂、流產、卵巢囊腫蒂扭轉、急性闌尾炎。

鑑別要點：有無停經史、陰道流血、有無休克、血常規、盆腔超聲、腹痛性質、有無發熱、婦科檢查、HCG、後穹窿穿刺。

五

輸卵管妊娠與黃體的鑑別診斷

在妊娠早期，未破裂型輸卵管妊娠和後壁妊娠黃體在聲像圖上很相似，容易誤診。

可以從以上幾個方面鑑別——

① 妊娠囊位置：輸卵管妊娠孕囊位於卵巢外；妊娠黃體位於卵巢內；經陰道超聲檢查，輸卵管孕囊與卵巢間出現「相對運動」。

② 超聲灰階圖像：輸卵管孕囊壁回聲較強，呈「麵包圈」征。

周邊是輸卵管的低回聲，中間強回聲是絨毛著床部位輸卵管黏膜，中心為無回聲，周邊未見小卵泡回聲。

黃體位於卵巢內，妊娠黃體的環壁回聲較弱，周邊可見小卵泡回聲，黃體有多種超聲表現：毛玻璃樣回聲、網狀薄分隔樣回聲，不均固態團塊狀回聲。

③ CDFI：輸卵管妊娠孕囊周邊呈不規則的條狀或點狀血流，滋養層血流的觀察可提高超聲對異位妊娠的檢出率。

由於受精卵植入輸卵管黏膜與肌層，使某些血管壁局限性膨出形成類似細小的假性血管瘤，或著床處組織水腫，血塊擠壓，血管痙攣，小血管狹窄，脈衝都卜勒取樣可得到單向，雙向，熱帶魚樣，尖峰圓頂樣等怪異形態頻。

妊娠黃體血流來源於排卵後形成黃體時的新生血管，其血流較豐富。

周邊可見連續環狀血流或半環狀血流。

④ PW。

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