小便不暢的診斷治療

衛生部中日友好醫院 黃金昶

正常人尿液從腎臟形成後通過腎盂、輸尿管不斷進入膀胱內貯存，膀胱充盈後在意識的控制下通過排尿將尿液經尿道排出體外，在患某些疾病，尤其是泌尿生殖系統的腫瘤時，使尿液不能順利排出體外，臨床上稱謂小便不暢。

一、發病原因

小便不暢的機制可以分為梗阻性和非梗阻性兩大類，由腫瘤引起的小便不暢大多屬於梗阻性的，因膀胱頸梗阻而引起小便不暢，常見的發病原因有攝護腺腫瘤，以攝護腺癌最常見。

膀胱腫瘤，盆腔腫瘤等亦可引起小便不暢。

祖國醫學中小便不暢稱之「癃閉」、「淋證」，臨床分為熱毒下注，瘀血內阻，脾腎兩虛。

二、臨床表現

腫瘤引起的小便不暢的臨床表現主要為膀胱內尿液不易排出，表現為排尿開始遲緩，出現排尿費力、射程縮短、尿線變細、斷續或呈滴瀝狀，排尿的時間明顯延長等，如腫瘤進一步發展，尿液滯留在膀胱內不能排出，稱為尿瀦留。

攝護腺癌在早期可以沒有症狀，當腫瘤增至一定程度時，除出現小便不暢、尿瀦留等症狀外，還可伴有尿頻、尿急甚至血尿的情況。

少數膀胱腫瘤病人可出現小便不暢，因腫瘤較大，或膀胱腫瘤發生在膀胱頸部，或形成血塊，可造成小便不暢，甚至尿瀦留。

早期膀胱腫瘤伴有感染，或腫瘤位於膀胱三角區時，尿路刺激症狀可以較早出現。

另外，還要警惕尿頻、尿急等膀胱刺激症狀，提示膀胱原位癌的可能性。

祖國醫學認為，腎和膀胱氣化功能失職，水道不利是本病的主要原因。

可將小便不暢分為：

1．熱毒下註：小便點滴不通，或量少而短赤灼熱，小腹脹滿。

2．瘀血內阻：小便點滴而下，或尿如細線，甚則阻塞不通。

3．脾腎兩虛：小便不便，或點滴不爽，排出無力，小腹墜脹。

三、診斷與鑑別診斷

根據患者的臨床表現，小便不暢的診斷一般並不困難。

但對於引起小便不暢的主要腫瘤攝護腺癌及時診斷，對於治療和預後都有重要的意義。

引起小便不暢的腫瘤診斷要點是：

（一）年齡

引起小便不暢的主要腫瘤是攝護腺癌，它是老年男性常見的惡性腫瘤之一，50歲以上男性較常見。

（二）症狀

早期攝護腺癌可無症狀，當腫瘤增大一定程度時，可阻塞尿路，有逐漸加重的尿流緩慢、尿頻、尿急、尿流中斷、排尿不盡、排尿困難等。

（三）體格檢查

對於小便不暢者，尤其是老年男性，要考慮攝護腺癌的可能。

首先應給病人直腸指診的檢查，檢查時要檢查攝護腺的大小、外形、有無不規則的結節，腫塊的大小、硬度、擴展範圍及精囊情況。

（四）實驗室檢查

攝護腺特異抗原（PSA）是診斷攝護腺癌的最敏感的腫瘤標記物，可用於攝護腺癌的早期診斷、監測治療及預測復發。

正常血清PSA<4μg/L，異常升高預示患攝護腺癌的可能，>10μg/L可能是晚期攝護腺癌。

攝護腺酸性磷酸酶敏感性較差，鹼性磷酸酶增高應注意是否有廣泛骨轉移。

（五）經直腸超聲波檢查

經直腸超聲波檢查是近年來應用的檢測攝護腺癌較準確的檢查方法，腫瘤常為低回聲，單發或多發，少數等回聲癌在超聲波檢查時不被發現。

（六）MRI

MRI成像由於具有良好的組織對比、多平面成像能力，能較好地顯示攝護腺病變。

MRI可對攝護腺癌做出分期診斷，利於治療。

（七）鑑別診斷

由於引起小便不暢的疾病較多，因此需要和攝護腺癌進行鑑別。

1．攝護腺增生:是老年男性很常見的疾病，因年老性激素平衡失調使攝護腺內層的尿道周圍腺體呈結節樣增生，致使攝護腺部尿道受壓變窄、彎曲，使排尿阻力增加，造成小便不暢。

通過直腸指診，膀胱鏡檢查，超聲波檢查等，可與攝護腺癌進行鑑別。

2．尿道損傷:常有被擠壓外傷引起的骨盆骨折的病史引起小便不暢，不難明確診斷。

3．尿道結石:多來自上尿路，在排石過程中嵌頓於尿道內，可突然發生小便不暢乃至尿瀦留。

4．尿路狹窄:多有尿道損傷或較嚴重的慢性淋菌性尿道炎引起。

依靠病史，不難做出鑑別。

5．膀胱癌:少數的膀胱癌患者，尤其是就醫時有下腹部腫塊者，可有尿瀦留。

進行膀胱鏡檢查容易鑑別。

6．男性尿道癌:臨床較少見，可有尿流變細，小便不暢，甚至尿瀦留。

尿道鏡、尿道造影、CT等檢查可鑑別。

四、中西醫處理

腫瘤引起小便不暢的處理包括對原發癌瘤的處理和小便不暢本身的對症處理。

（一）病因治療

小便不暢的根本治療是對引起小便不暢的主要疾病，攝護腺癌的治療。

這要根據患者的年齡、瘤期、瘤級、臨床症狀、腫瘤體積有無併發症等作出不同的選擇。

可行攝護腺根治切除術，或放射治療，或內分泌治療，或化學治療。

有效的病因治療，使瘤體消失或縮小，小便不暢的症狀會得到不同程度的改善。

（二）對症治療

對於晚期攝護腺癌的病因治療有時比較困難，或效果不好者，用一些對症治療藥物，如前列康、竹林胺等，這類藥物對攝護腺肥大、增生引起的小便不暢有一定的緩解症狀的作用，也可試用於攝護腺癌等腫瘤引起的小便不暢的對症治療，有時也能稍微收到些效果。

（三）中醫藥治療

1．熱毒下註：小便點滴不通，或量少而短赤灼熱，小腹脹滿，口苦口粘，或口渴不欲飲，或大便不暢，舌質紅，苔黃膩，脈濡弱。

治法：清熱解毒，利濕通便

方藥：八正散合五味消毒飲加減。

方中木通、車前子、萹蓄、瞿麥、滑石通淋利濕，大黃、梔子甘草梢請熱瀉火；五味消毒散清熱解毒。

大便秘結，腹脹者，重用生大黃，加枳實以通淋利濕。

2．瘀血內阻：小便點滴而下，或尿如細線，甚則阻塞不通，小腹脹滿疼痛，舌質紫暗，或有瘀點、瘀斑，脈細澀。

治法：行瘀散結，通利小便

方藥：代抵當丸加減。

方中歸尾、穿山甲、桃仁、大黃、芒硝通瘀散結，生地涼血滋陰，肉桂助膀胱氣化以通小便。

瘀血嚴重，加紅花、川牛膝增強活血化瘀之力，偏血虛者加黃芪、丹參養血行瘀。

3．脾腎兩虛：小便點滴不通或不爽，排出無力，小腹墜脹，氣短懶言、乏力，或腰膝痠軟，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈細弱。

治法：健脾溫腎，化氣利尿

方藥：補中益氣湯，或濟生腎氣湯加減。

補中益氣湯中人參、黃芪益氣，白朮健脾運濕，桂枝通陽，升麻、柴胡升清氣降濁氣，豬苓、澤瀉、茯苓利水滲濕，本方是治療脾虛運化無力致小便不利的主方。

若以腎虛為主宜用濟生腎氣湯，方中桂枝、附子溫補腎陽，六味地黃丸補腎滋陰，車前子利水。

若腎陽衰憊，見小便量少，甚至無尿，嘔吐，煩躁，神昏者，宜用《千金》溫脾湯合吳茱萸湯，以溫補脾腎，和胃降逆。