老年消化系統疾病的照護：肝硬化的概念

案例

老奶奶，62歲。

既往有肝硬化病史， 近半月消瘦明顯， 面色灰暗， 精神不振，食慾減退、 厭食， 進食油膩食物後出現噁心、 腹瀉。

概述

肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進行性瀰漫性肝病， 其病理特點為廣泛的肝細胞變性壞死 （伴或不伴炎症過程）， 再生結節形成， 結締組織增生， 正常肝小葉結構破壞和假小葉形成。

該病由於治療困難， 預後較差。

肝硬化是全球性的常見病， 不同國家和地區因壞境、 種族、 生活方式的差異， 發病率不同。

臨床上可出現多系統受累， 以肝功能損壞和門靜脈高壓為主要表現， 晚期出現上消化道出血、 肝性腦病、 繼發感染等併發症。

本病以青壯年多見， 出現併發症時死亡率高。

病因

１ 病毒性肝炎

病毒性肝炎是我國引起肝硬化最常見的病因， 占60％～80％。

主要是B型肝炎，其次是丙型和丁型， 由慢性肝炎階段發展為肝硬化。

２ 慢性酒精中毒

慢性酒精中毒是西方國家引起肝硬化的主要原因， 我國酒精性肝硬化約占總數的15％， 但呈上升趨勢。

長期大量飲酒， 乙醇及其中間代謝產物 （乙醛） 對肝臟造成直接損害， 先引起脂肪性肝炎， 繼而發展為酒精性肝炎、 肝纖維化， 最後形成酒精性肝硬化。

此外， 酗酒引起的長期營養失調也會對肝臟造成損害。

３ 藥物或化學毒物

長期接觸化學毒物， 如砷、 磷、 四氯化碳； 長期服用肝損傷藥物， 如巴比妥類、 鹽酸氯丙嗪、 異煙肼、 氯黴素等， 可引起中毒性肝炎， 導致肝硬化。

４ 慢性腸道感染

由於患慢性腸炎時， 細菌毒素經常由門靜脈進入肝臟， 使肝細胞變性壞死， 導致肝硬化。

５ 膽汁淤積

長期各種原因引起的肝外膽管阻塞， 高濃度膽汁酸和膽紅素的毒性作用損害肝臟，導致膽汁性肝硬化。

６ 血吸蟲病性肝硬化

長期或反覆感染血吸蟲， 其蟲卵沉積於肝臟匯管區， 刺激纖維組織增生， 最終導致肝纖維化和門靜脈高壓。

７ 其他

循環障礙， 如充血性心力衰竭、 狹窄性心包炎等， 導致淤血性肝硬化； 自身免疫性肝炎也可進展為肝硬化。

此外， 原因不明的隱源性肝硬化， 占5％～10％。

臨床表現

１ 症狀

肝硬化起病隱匿， 病程發展緩慢， 可潛伏3～ 5年甚至10年以上； 少數患者因大面積肝壞死， 在3～6個月內會形成肝硬化。

臨床上分為肝硬化代償期和肝硬化失代償期。

（１） 肝硬化代償期。

症狀較輕， 以乏力、 食慾減退， 伴腹脹不適、 噁心、 厭油膩、上腹隱痛或輕度腹瀉等。

症狀常因勞累或伴發病而出現， 經休息或治療可緩解。

患者營養狀況一般， 肝功能正常或輕度異常， 肝、 脾輕度到中度腫大， 臨床很難與慢性肝炎鑑別。

（２） 肝硬化失代償期。

① 肝功能減退症。

Ａ 全身症狀。

一般， 患者營養狀況較差， 表現為消瘦、 乏力、 面色灰暗、 精神不振， 有些患者出現低熱、 水腫、 舌炎等症狀。

Ｂ 消化道症狀。

食慾明顯減退， 甚至厭食； 進食後感上腹部不適， 噁心、 嘔吐等；對脂肪和蛋白質耐受性差， 進食油膩食物可引起腹瀉， 與肝硬化門靜脈高壓使胃腸道淤血水腫致消化吸收障礙、 腸道菌群失調、 腹水及脾大加重消化道症狀有關。

半數以上患者有輕度黃疸， 少數有中度或重度黃疸， 這提示肝細胞有進行性或廣泛壞死， 是肝功能嚴重減退的表現， 預後不良， 且黃疸時可出現皮膚瘙癢。

Ｃ 出血傾向和貧血。

輕者有皮膚紫癜、 鼻出血、 牙齦出血、 眼底出血等皮膚黏膜出血表現； 重者引起內臟出血， 常見胃腸道出血引起黑便等。

女性患者出現月經過多，是肝臟合成凝血因子減少、 脾功能亢進和毛細血管脆性增加所致。

營養不良、 腸道吸收障礙和脾功能亢進等因素可引起不同程度的貧血。

Ｄ 內分泌紊亂。

男性常有女性化表現， 如體毛脫落、 睪丸萎縮、 陽痿、 乳房發育及不育； 女性表現為月經不調、 閉經和不孕等。

此外， 還可出現毛細血管擴張、 肝掌、蜘蛛痣、 色素沉著等表現， 是由於肝功能減退對激素滅活所致。

少數患者的面部及其他暴露部位出現皮膚色素沉著， 與腎上腺皮質激素減少有關。

② 門靜脈高壓症。

門靜脈壓正常值為5～10mmHg， 壓力高於10mmHg時則稱為門靜脈高壓症。

門靜脈高壓症的三大臨床表現是脾大、 側支循環建立和腹水。

Ａ 脾大、 脾功能亢進。

門靜脈高壓症早期多為脾輕度或中度腫大， 與長期淤血有關； 後期伴有脾功能亢進， 導致白細胞、 血小板和紅細胞計數減少。

Ｂ 側支循環的建立和開放。

門靜脈系與腔靜脈系之間的交通支很細小， 血流量很少。

門靜脈壓力升高時， 正常消化器官和脾臟的回心血流經肝臟受阻， 導致主要的門腔靜脈交通支開放並擴張， 建立側支循環。

ａ 食管下段、 胃底靜脈曲張。

因門靜脈壓力明顯增高、 粗糙食物機械損傷或噁心、嘔吐、 劇烈咳嗽等使腹內壓突然升高， 導致曲張的靜脈破裂出血。

ｂ 腹壁靜脈曲張。

在臍周和腹壁可見迂迴靜脈， 以臍為中心向上及下壁延伸。

ｃ 痔核形成。

門靜脈系的直腸上靜脈與下腔靜脈系的直腸中、 下靜脈吻合擴張，破裂時引起便血。

Ｃ 腹水。

腹水是肝功能嚴重損傷的表現， 伴有腹脹、 食慾減退， 大量腹水時腹部隆起， 腹壁繃緊發亮， 患者行動困難， 出現呼吸困難、 心悸。

２ 體徵

肝硬化患者面色灰暗， 缺少光澤， 皮膚、 鞏膜黃染， 面、 頸和上胸部可見毛細血管擴張或蜘蛛痣； 其手掌的大、 小魚際和指端有紅斑稱為肝掌。

早期肝臟增大， 表面平滑， 質中等硬； 晚期肝臟縮小， 表面呈結節狀， 質地堅硬。

一般無壓痛， 在肝細胞進行性壞死或並發肝炎和肝周圍炎時， 有壓痛與叩擊痛。

３ 併發症

（１） 上消化道出血。

上消化道出血是本病最常見的併發症， 一次性出血量可達1000～2000mL， 多出現突然嘔血或黑便， 常致出血性休克或誘發肝性腦病。

由於肝功能損害引起凝血功能障礙及脾功能亢進導致血小板計數減少， 出血難以自行停止。

患者可反覆出現消化道出血。

（２） 肝性腦病。

肝性腦病是本病最嚴重的併發症， 也是最常見的死亡原因， 常在攝入大量含蛋白質的食物、 上消化道出血、 感染、 放腹水、 使用大量排鉀利尿劑、 貧血時誘發。

（３） 感染。

由於抵抗力低下、 門腔靜脈側支循環開放等因素， 容易發生自發性細菌性腹膜炎、 肺炎、 膽道感染等。

（４） 原發性肝癌。

若短期內病情迅速惡化、 肝區持續性疼痛、 肝臟進行性腫大、不明原因發熱、 血性腹水等， 應懷疑並發原發性肝癌。

（５） 電解質和酸鹼平衡紊亂。

常見低鈉血症， 與長期低鈉飲食、 長期利尿或大量放腹水有關； 低鉀、 低氯血症與代謝性鹼中毒， 與攝入不足、 嘔吐、 腹瀉、 利尿及繼發性醛固酮增多有關。

（６） 肝腎綜合症。

肝硬化合併頑固性腹水時， 患者可有自發性少尿或無尿、 氮質血症、 稀釋性低鈉血症和低尿鈉， 但腎臟無明顯器質性損害， 故又稱功能性腎衰竭。

檢查

（１） 實驗室檢查， 具體項目如下：

① 血常規。

代償期血常規多正常， 失代償期有不同程度的貧血。

合併感染時白細胞計數可升高， 脾功能亢進時白細胞和血小板計數減少。

② 肝功能檢查。

代償期肝功能檢查正常或輕度異常。

失代償期轉氨酶有輕、 中度增高； 清蛋白降低， 球蛋白增高， 清蛋白／球蛋白比值降低或倒置； 凝血酶原時間延長。

（２） 影像學檢查。

超聲波檢查顯示肝脾大、 門靜脈高壓、 腹水等；CT、MRI檢查顯示肝、 脾、 肝內門靜脈、 肝靜脈、 腹水等。

（３） 內鏡檢查。

上消化道內鏡檢查可直視食管和胃底靜脈曲張的程度和範圍。

上消化道出血時， 可判斷出血原因， 並通過內鏡進行止血治療。

腹腔鏡檢查可直接顯示肝脾情況。

（４） 肝活組織檢查。

在 Ｂ 超引導下活檢， 若有假小葉形成可診斷肝硬化， 是代償期肝硬化診斷的標準。

治療原則

肝硬化的治療原則為： 早期發現、 早期診斷， 針對病因治療、 注重一般治療和支持治療， 以緩解和延長代償期。

失代償期主要是對症治療， 改善肝功能和防治併發症。