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重症患者每年花費30萬，預防性治療仍是痛點｜世界血友病日

2021-01-21

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4月17日是一年一度的「世界血友病日」。

血友病是一組遺傳性出血性疾病，其致命之處便是人體的凝血酶生成出現障礙，導致凝血功能「失靈」。

患者即使動一個拔牙或者切除扁桃體那樣的小手術，或者意外受傷，傷口也會持續滲血，難以止住。

如果遭遇比較嚴重的外傷，後果就更是不堪設想。

血友病：凝血功能失靈

數據｜我國13萬患者僅一成確診

目前我國血友病患者約13萬人。

然而，自2009年我國血友病登記管理中心成立至今，全國登記在冊的血友病患者不足一成；約90%的患者沒有得到明確診斷，或是沒有接受正規治療。

在國外，年滿12歲、有生活能力的的血友病患者多數在家裡進行凝血因子的自我注射，12歲前由家長注射。

這種標準化預防治療能為患者定期補充體內缺乏的凝血因子，使其血液里保持一定的凝血因子水平，夠有效降低出血率和致殘率。

但我國血友病診療仍處於較低水平，已確診的血友病患者主要採用按需治療的方式，即當發生出血的時候才接受凝血因子的替代治療；這導致殘疾率高，生活質量低。

毋庸置疑的是，血友病患者越早接受積極預防性治療，越有助於降低致殘率。

然而在我國，40歲以上的重型血友病患者約70%是殘疾人。

如果他們從小就有條件堅持預防治療，這個數字會大大減少。

治療｜「因病致貧」風險仍存在

一般而言，重型血友病成人患者每年需30萬元左右的費用，兒童大約在10萬元左右。

2015年，國務院部署實施大病保險，將兒童急性淋巴細胞白血病、先天性心臟病、血友病等16種疾病第一批納入大病保險範圍，參保患者醫療費報銷比例在基本醫保報銷基礎上提高了10%-15%，緩解了參保患者因大病致貧、因病返貧的問題。

而最新公布的《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》，對於罕見病等特定人群加大關懷。

這份新目錄調整了治療血友病基因重組因子VIII的使用限制，並新納入了重組人凝血因子IX。

這意味著我國將為血友病患者實現標準預防治療提供醫保報銷政策支持，為患者「減負」並致力於提高其生活質量。

但目前，很多現實因素阻礙我國血友病患者充分、及時進行治療，仍有很多重型血友病患者面臨著「因病致貧」風險，如何推進積極的預防性治療更是痛點。

未來我國仍需進一步關注罕見病群體，確立用藥保障；希望能使不同地域與社會背景的血友病患者均能得到公平治療的機會。

特點｜與生俱來，伴隨終生

血友病是一種凝血功能障礙性疾病。

具體來說，血友病是一組因遺傳性凝血酶生成障礙引起的出血性疾病。

根據具體的病因，或者說血液中缺乏凝血因子導致凝血功能障礙的具體情況，醫學界將它劃分為相對常見的血友病A和比較罕見的血友病B，而兩類血友病都是由X染色體上的隱性基因所決定。

此外，還有極為罕見的血友病C，是常染色體隱性遺傳病。

我國血友病A患者約占85%，血友病B約占12%。

A型出血較重，B型較輕。

常見出血誘發因素包括自發性、輕度外傷、小手術（拔牙或扁桃體切除）後出血不止。

發病機制

血友病A也稱FVIII缺乏症。

FVIII功能被激活後參與FX的內源性激活，FVIII與vWF結合後參與血小板與受損血管內皮的粘附，並有穩定及保護FVIII的作用。

簡單的說就是抑制凝血級聯反應的發生及血小板參與局部凝血。

血友病的特點是與生俱來，伴隨終生，常表現為軟組織或深部肌肉內血腫，負重關節如膝和踝關節反覆出血，最終靠導致關節腫脹、畸形，並伴有肌肉萎縮。

目前血友病無根治方法，因此預防更為重要。

避免劇烈或易致損傷的活動、運動及工作，減少出血危險；禁用抗凝藥物如阿司匹林、非甾體類藥物及其他可能干擾血小板聚集的藥物；定期隨訪患者；建立遺傳諮詢，婚前檢查和產前診斷是減少血友病發生的重要方法。

理清｜探索血友病遺傳脈絡

早在公元10世紀，生活在西班牙的阿拉伯醫生扎哈拉維（阿爾布卡西斯）就注意到了血友病現象。

他發現，有一些家族中的男人會在受傷之後血流不止，很小的傷口也可能致命。

但直到19世紀，人們才開始考慮這些現象是否與遺傳有關。

1803年，美國費城的醫生約翰·康拉德·奧托發表了一篇論文，指出這種出血現象可以被遺傳，而且健康的母親有可能生下患有這種疾病的男性後代。

10年之後，由約翰·海伊完成的另一篇論文補完了奧托的研究，指出患有這種疾病的男人有可能產下健康的女兒。

如果用現代遺傳學的語言來表述，19世紀初對血友病遺傳脈絡的探索，是繼英國化學家約翰·道爾頓研究自己色盲症的工作之後，世界上第二項對X染色體相關遺傳病的研究。

我們知道，在人類的23對染色體中，有一對決定性別的性染色體，男性為XY，女性為XX。

人類繁衍後代的時候，各複製父母一半的染色體。

因此，就血友病A和血友病B而言，帶有血友病基因的女性，會有50%的機率將這個有缺陷的基因傳給後代，從而生下患有血友病的兒子，或者看起來身體健康卻帶有這一缺陷基因的女兒。

追溯｜「王室病」的歷史印記

從19世紀中葉到20世紀初，血友病在歐洲被稱為「王室病」。

將可能致命的疾病冠以這樣一個「尊貴」的名號，是因為它真實地反映了歐洲各國王室聯姻導致血友病傳播的局面。

維多利亞女王雕像

19世紀中葉，維多利亞女王治下的英國正值鼎盛時期，她的子女和孫輩因此成為歐洲各國王室心儀的聯姻對象。

但維多利亞女王帶有血友病的缺陷基因，而且在她生育的子女中，有2名公主也攜帶了這一缺陷基因。

其中一名公主的女兒，也就是維多利亞女王的外孫女阿歷克絲，後來嫁到沙皇俄國，並按照俄國習俗改名為亞歷珊德拉·費奧多蘿芙娜，將這一缺陷基因帶進了俄國宮廷。

不幸的是，亞歷珊德拉唯一的兒子，也就是沙皇俄國的皇太子阿列克謝，繼承了母親的基因缺陷，成為血友病患者。

由於醫學對此束手無策，沙皇夫婦轉向了神秘主義，並將一位名叫格里高利·拉斯普京的「神僧」（神秘主義者）召入宮廷為太子治療。

事實上，太子的血友病並不嚴重，身體仍然有殘存的止血能力，而且症狀可能隨著年齡增長而有所緩解；拉斯普京恰好幫助太子止住了出血，屬於純粹的偶然事件。

儘管如此，拉斯普京仍然因為「治癒」太子的「奇蹟」，一躍成為寵臣。

此後，他倚仗沙皇和皇后的信任，開始干預朝政和軍事指揮，使本已腐朽的沙皇政權變得搖搖欲墜，此是後話，按下不表。

今天，來自維多利亞女王的血友病基因早已在俄羅斯斷絕，人們也逐漸淡忘了「王室病」的來歷，但世界各地仍然有很多人在遭受著血友病的折磨。

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