抑鬱症治療三部曲

抑鬱症復發率高達50%一85%，其中50%的患者在疾病發生後2年內復發。

為改善這種高復發性疾病的預後，防止復燃及復發，目前倡導全病程治療。

全病程治療策略分為急性期治療、鞏固期治療和維持期治療。

急性期治療（8—12周）

控制症狀，儘量達到臨床治癒（remission）與促進功能恢復到病前水平，提高患者生活質量。

急性期的療效決定了患者疾病的結局和預後，需要合理治療以提高長期預後和促進社會功能康復。

鞏固期治療（4—9個月）

在此期間患者病情不穩定，復燃風險較大，原則上應繼續使用急性期治療有效的藥物，並強調治療方案、藥物劑量、使用方法保持不變。

維持期治療

維持治療時間的研究尚不充分，一般傾向至少2-3年，多次復發（3次或以上）以及有明顯殘留症狀者主張長期維持治療。

持續、規範的治療可以有效地降低抑鬱症的復燃/復發率。

維持治療結束後，病情穩定，可緩慢減藥直至終止治療，一旦發現有復發的早期徵象，應迅速恢復原治療。

全病程的治療目標

1. 提高臨床治癒率，最大限度減少病殘率和自殺率，減少復發風險。
   
   隨訪結果顯示，病情完全緩解（HAMD≤ 7）患者的復發率為13%，部分緩解（HAMD減分率>50%）的復發率則達34 %。
   
   

2. 提高生存質量，恢復社會功能，達到穩定和真正意義的痊癒，而不僅是症狀的消失。
   
   

3. 預防復發。
   
   藥物雖非病因治療，卻可以減少復發風險，尤其對於既往有發作史、家族史、女性、產後、伴慢性軀體疾病、缺乏社會支持和物質依賴等高危人群。
   
   這與美國精神病學會（APA）（2010）提出的3個總治療目標——獲得臨床治癒，改善功能損害，提高生活質量相符合。
   
   

評估抑鬱症治療及預後的「5R」標準

1. 有效（ response ），抑鬱症狀減輕，漢密爾頓抑鬱量表-17項（HAMD-17）減分率至少達50%，或者蒙哥馬利-艾斯伯格抑鬱評分量表（ MARDS）減分率達到50%以上；

2. 臨床治癒（remission ），抑鬱症狀完全消失時間>2周，<6個月，HAMD-17 ≤ 7或者MARDS≤ 10，並且社會功能恢復良好；

3. 痊癒（recovery），指患者完全恢復正常或穩定緩解至少6個月；

4. 復燃（ relapse ），指患者病情在臨床治癒期出現反覆和症狀加重；

5. 復發（ recuruence ），指痊癒後一次新的抑鬱發作。
   
   

急性期治療

臨床治癒是急性期的主要治療目標，以最大限度減少病殘率、自殺率和復燃復發風險。

急性期優化治療策略首要步驟是對症狀的評估，包括評估症狀嚴重程度和進展，以及既往藥物和其他治療方式及療效的全面回顧。

在此基礎上採取多元化的治療方式，包括藥物治療、心理治療和物理治療（如MECT）、補充或替代藥物治療等。

影響治療方式選擇的因素很多，如臨床症狀特點，伴隨病症和目前與既往用藥情況，患者的意願和治療費用，患者的治療依從性等。

治療實施過程中對療效的充分評價是非常重要的一步，因為即使存在輕度的殘留症狀，也會明顯損害社會、心理功能，殘留症狀比抑鬱復發史更能預測抑鬱的復發，對部分有效的患者，不能過早地結束急性期治療。

治療中監測的項目包括：

1. 症狀嚴重程度，是否有殘留症狀，包括社會功能及生活質量；

2. 對自己或他人的「危險」程度；

3. 轉躁的線索；

4. 其他精神障礙，包括酒依賴或其他物質依賴；

5. 軀體狀況；

6. 對治療的反應；

7. 治療的不良反應；

8. 治療的依從性。
   
   

鞏固期治療

在鞏固治療期，患者病情常常沒有達到完全穩定的狀態，復燃風險較大，要注意監測患者可能復燃的指征。

有必要系統地定期評估患者的症狀、治療反應、依從性和功能狀況，可通過臨床醫生使用他評量表及患者自評量表以獲得這些信息。

為了降低復發風險，對於首次發作並已經在急性期使用抗抑鬱藥達到臨床治癒的患者，強烈推薦繼續鞏固治療4-9個月，原則上應繼續使用急性期治療有效的藥物，治療劑量不變。

鞏固期治療的目的是預防復燃，在症狀緩解後的4-9個月中，復燃是很常見的，在堅持治療的患者中，仍然有20%的復燃率，而停止治療（藥物治療及電抽搐治療）的患者，復燃率高達85%。

有證據表明，與急性期治療完全緩解者相比，在急性期治療未完全緩解者（這類患者更有必要進行鞏固期的治療），其復燃風險更高。

未完全緩解的患者在這一時間單獨使用心理治療，其復燃的可能性也較高。

研究結果顯示在首次抑鬱發作經藥物治療完全緩解後，其鞏固期治療應當繼續使用急性期治療有效的相同劑量的藥物並堅持治療4-9個月。

目前的研究顯示三環類抗抑鬱藥物及新型抗抑鬱藥物均能有效預防復燃。

鉀鹽對於預防復燃也有一定的作用。

為了防止鞏固期抑鬱症的復燃，推薦使用心理治療，如認知行為療法。

認知行為療法作為鞏固期治療的合併治療，能有效降低復燃及復發風險。

在急性期電抽搐治療有效的患者，應該繼續使用藥物治療。

那些藥物和心理治療無效的患者建議繼續給予電抽搐治療。

指導患者及家屬識別抑鬱復燃的特殊症狀對預防很有幫助，這些症狀出現於他們抑鬱再發作初期（比如，對以前感興趣的事情不感興趣了）。

此外，在這一階段，有任何殘留症狀、症狀惡化或再現，社會功能下降等跡象，也提示患者可能復燃。

如果復燃發生，要求必須返回急性期的治療過程，第一步常常是增加藥物治療劑量或是MECT治療。

對於進行心理治療的患者，增加治療頻度或者轉為心理合併藥物治療。

同時有必要找出復發的誘因，如新的應激性事件、物質濫用、與抑鬱相關的軀體疾病變化等。

治療依從性不佳也可能導致復燃，需要對患者進行血藥濃度監測來明確。

血藥濃度還可能受藥物相互作用及吸菸的影響

維持期治療

在痊癒後6個月，有20%的患者可能復發。

50%-85%的抑鬱症患者在一生中至少有一次復發，每個人復發的時間不一致，通常為2-3年；抑鬱發作的終身發作次數與其復發率高度相關，每多發作一次，其復發風險增加16%。

此外，之前有過抑鬱發作的患者，在後期有較高出現其他類型的心境障礙的風險（如躁狂、輕躁狂、心境惡劣等）。

為了降低抑鬱症的復發風險，在鞏固期療程結束後，應該進入維持期的治療。

既往有3次及3次以上抑鬱發作或者慢性抑鬱障礙的患者，如果存在復發風險的附加因素，如存在殘留症狀，早年起病、有持續的心理社會應激、有心境障礙家族史，則需維持治療。

此外，還應當考慮患者對治療的選擇、治療方法、在鞏固期存在的不良反應、復發的可能性、既往抑鬱發作的頻率和嚴重程度（包括精神病性症狀和自殺風險等）、緩解後抑鬱症狀殘留和存在共病等因素。

下面表格中的這些因素對決定是否繼續維持治療也有影響。

對於一些患者，特別是有慢性和復發性抑鬱症，或者存在共病或伴其他精神障礙的患者，維持期治療是必需的。

抑鬱症復發的危險因素

• 殘留症狀持續存在

• 之前多次抑鬱發作史

• 首次發作及後續發作症狀重

• 起病年齡早

• 共病其他精神障礙

• 慢性軀體疾病

• 精神障礙家族史，尤其是情感障礙

• 持續的心理社會應激或功能缺陷

• 負性的認知觀念

• 持續的睡眠障礙

維持期的治療推薦繼續使用在急性期及鞏固期有效的抗抑鬱藥，在維持期應當繼續使用足劑量的治療。

目前尚不清楚是否由於治療失效導致一些患者在維持期復發，但更多的復發可能是與藥物預防作用不佳有關。

因此，當患者抑鬱復發時，臨床醫生通常使用同樣的方法來治療，比如增加藥物劑量、換藥、合併用藥或使用心理治療來增加療效。

儘管維持期的心理治療療效的相關研究很少，但一些研究顯示維持期的心理治療是有效的。

藥物治療合併心理治療（比如認知行為治療、認知療法或者人際心理治療）在維持期的研究也有報導，一些結果顯示，維持期兩者合併使用能夠比單一使用藥物更有效地預防復發。

如果在急性期和鞏固期治療時應用過心理治療，維持治療可以考慮繼續使用，但需減少頻率。

如果在急性期和鞏固期藥物治療無效，但是電抽搐治療有效，維持期可以繼續考慮使用電抽搐治療。

有復發的風險，在維持期應當定期地、系統地對患者進行評估。

使用標準化測量量表有助於早期發現復發症狀。

有關維持治療的時間意見不一。

世界衛生組織推薦僅發作一次（單次發作），症狀輕，間歇期長（≥5年）者，一般可不維持治療。

維持的時間尚末有充分研究，一般至少2-3年，多次復發者主張長期維持治療。

有資料表明以急性期治療劑量作為維持治療劑量，能更有效防止復發。

終止治療

一般建議患者儘量不在假期前、重大的事件（比如結婚）及應激性事件發生時結束治療。

當停止藥物治療時，需要在幾周內逐步減藥，使撤藥反應的可能性降到最低。

應當建議患者不要突然停藥，在旅行或外出時隨身攜帶藥物。

當減量或停用抗抑鬱藥物時，緩慢減量或是改為長半衰期的抗抑鬱藥可能會降低撤藥綜合徵的風險。

撤藥反應包括對情緒、精力、睡眠及食慾的影響，可能被誤認為是復發的徵兆。

撤藥反應較常出現在藥物半衰期短的藥物中。

這類反應短期會消失，緩慢減量可以避免撤藥反應的發生。

停止治療前，應告知患者存在抑鬱症狀復發的潛在危險，並應確定復發後尋求治療的計劃。

復發機率最高的時間是在結束治療後的2個月內。

停藥後，仍應對患者進行數月的監督隨訪，若症狀復發，患者應該再次接受一個完整療程的急性期治療。

對於接受心理治療的患者，雖然不同心理治療的方法有不同的具體過程，但應在結束治療之前，告知患者下一步要停止治療。

來源：《中國抑鬱障礙防治指南》（第二版）

編輯：健心房（ID：iask365）

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