抗抑鬱藥物常見不良反應及處理措施（患者必備）

抑鬱障礙的治療藥物種類繁多，結合國內情況，基於證據標準和推薦標準對抗抑鬱劑進行分級推薦。

常用抗抑鬱藥推薦

抗抑鬱劑	藥理機制	日劑量範圍中國，mg	FDA批准	CFDA批准
A級推薦藥物			是	是
氟西汀（fluoxetine）	SSRI	20～60	是	是
帕羅西汀（paroxetine）	SSRI	20～50	是	是
氟伏沙明（fluvoxamine）	SSRI	100～300	是	是
舍曲林（sertraline）	SSRI	50～200	是	是
西酞普蘭（citalopram）	SSRI	20～60	是	是
艾斯西酞普蘭（escitalopram）	SSRI	10～20	是	是
文拉法辛（venlafaxine）	SNRI	75～225	是	是
度洛西汀（duloxetine）	SNRI	60～120	是	是
米氮平（mirtazapine）	NaSSA	15～45	是	是
米那普侖（milnacipran）	SNRI	100～200	是	是
安非他酮（bupropion）	NDRI	150～450	是	是
阿法美拉汀（agomelatine）	MT1和MT2激動劑；5-HT2拮抗劑	25～50	是	是
B級推薦藥物			是	是
阿米替林（amitriptyline）	TCA	50～250	是	是
氯米帕明（clomipramine）	TCA	50～250	是	是
多塞平（doxepine）	TCA	50～250	是	是
丙米嗪（imipramine）	TCA	50～250	是	是
馬普替林（maprotiline）	四環類	50～225	是	是
米安色林（mianserin）	四環類	30～90	是	是
曲唑酮（trazodone）	SMA	50～400	是	是
瑞波西汀（reboxetine）	NRI	8～12	是	是
噻奈普汀（tianeptine）	SARI	25～37.5	是	是
C級推薦藥物			是	是
嗎氯貝胺（moclobemide）	RIMA	150～600	是	是

註：5- HT ，5-羥色胺；SSRI，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑；SNRT，選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑；NaSSA，去甲腎仁腺素和特異性5-羥色胺能抗抑鬱藥；NDRI，去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑；NRI，選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑；SARI，選擇性5-羥色胺拮抗/再攝取抑制劑；RIMA，可逆性單胺氧化酶抑制劑；TCA，三類抗抑鬱藥；SM A ，5-羥色胺平衡抗抑鬱藥；MAOI，單胺氧化酶抑制劑；MT ，褪黑素；FDA，美國食品藥品監督管理局；CFDA，中國國家食品藥品監督管理局

藥物的不良反應會影響治療的耐受性和依從性，需要在臨床使用中注意觀察並及時處理。

不同抗抑鬱劑其常見不良反應也有所不同，大部分新型抗抑鬱劑的總體耐受性要優於TCA，治療中斷率更低，安全性更好。

常見藥物不良反應

SSRI

最常見的不良反應是胃腸道反應（噁心、嘔吐和腹瀉），激活/坐立不安（加重坐立不安、激越和睡眠障礙），性功能障礙（勃起或射精困難，性慾喪失和性冷淡）和神經系統（偏頭疼和緊張性頭疼）。

SSRI還會增加跌倒的風險。

某些患者長期服用SSRI可能會導致體重增加。

SNRI

常見不良反應與SSRI類似，例如噁心、嘔吐、性功障礙和激活症狀。

SNRI還有一些與去甲腎上腺素活動相關的不良反應，如血壓升高、心率加快、口乾、多汗和便秘。

米氮平

中斷治療率和SSRI相當，其常見不良反應包括口乾、鎮靜和體重增加，因此較適合伴有失眠和體重下降的患者，但有可能升高某些患者的血脂水平。

安非他酮

由於沒有直接的5-羥色胺能系統作用，因此很少發生性功能障礙。

神經系統的不良事件有頭疼、震顫和驚厥，應避免使用過高的劑量（不超過450 mg/d ）以防止誘發癲癇發作。

一般不用於伴有精神病性症狀的抑鬱症患者。

其他常見的不良反應還有激越、失眠、胃腸不適。

阿戈美拉汀

常見的不良反應有頭暈、失眠、視物模糊、感覺異常。

整體耐受性與SSRI ， SNRI相當。

因為有潛在肝損害的風險，因此開始治療和增加劑量時需要常規監測肝功能。

TCA

最常見的不良反應涉及抗膽鹼能（口乾、便秘、視物模糊和排尿困難），心血管系統（直立性低血壓、緩慢性心律失常和心動過速），抗組胺能（鎮靜、體重增加）和神經系統（肌陣攣、癲病和澹妄）。

對於患有較嚴重心血管疾病、閉角性青光眼、攝護腺肥大、認知損害、癲癇和譫妄的患者不應使用TCA。

曲唑酮

最常見的不良反應是鎮靜，比其他新型抗抑鬱劑更明顯。

心血管系統不良反應和性功能障礙也較常見。

5-羥色胺綜合徵（serotonin syndrome ，SS ）

5-羥色胺綜合徵是神經系統5-羥色胺功能亢進引起的一組症狀和體徵，是有可能危及生命的藥物不良反應。

通常表現為自主神經功能改變、精神狀態改變和神經肌肉異常的臨床三聯征。

輕微的症狀可能容易被忽略，而無意中加大致病藥物的劑量或增加具有促5-羥色胺能作用的藥物，則可激起嚴重的臨床惡化過程。

診斷5-羥色胺綜合徵最常使用Sternhach臨床診斷標準：

• 在原藥物治療方案中合併或增加一種5一羥色胺能藥物劑量的同時發生至少3項下列臨床症狀，包括：精神狀態變化（意識模糊、輕躁狂），激越，肌陣攣，反射亢進，出汗，寒戰，震顫，腹瀉，共濟失調，發熱；

• 已排除其他病因，如感染、代謝性疾病、精神活性物質濫用或撤藥；

• 在上述症狀體徵出現前沒有開始使用某種抗精神病藥物或增加劑量。
  
  由於Sternhaoh診斷標準更多依賴於精神狀態改變，有研究者提出了Radomski標準和Hunter標準。
  
  

5-羥色胺綜合徵發生率高，但識別率低，因此早期識別與治療s5-羥色胺綜合徵極為關鍵。

撤藥綜合徵（withdraw syndrome ）

抗抑鬱藥的撤藥綜合徵通常出現在大約20%的患者中，在服用一段時間的抗抑鬱藥後停藥或減藥時發生。

幾乎所有種類的抗抑鬱藥都有可能發生撤藥綜合徵。

撤藥綜合徵的發生與使用藥物時間較長、藥物半衰期較短有關。

通常表現為流感樣症狀、精神症狀及神經系統症狀等。

撤藥綜合徵的症狀有可能被誤診為病情復燃或復發。

證據表明，在SSRI中，氟西汀的撤藥反應最少（主要代謝產物去甲氟西汀的半衰期較長），帕羅西汀的急性撤藥反應最常見，高於舍曲林、西酞普蘭或艾司西酞普蘭。

SNRT中，文拉法辛（去甲文拉法辛）的撤藥反應比度洛西汀更為常見。

自殺

2004年，美國HDA要求抗抑鬱劑廠商在藥物說明書中就兒童和青少年服用抗抑鬱劑可能引發的自殺問題予以黑框警示。

此後，有多篇關於自殺問題的相關文獻發表。

常用的處理方式

歸納上述研究，沒有明確的跡象表明在年輕人或老年人中使用新型抗抑鬱劑與自殺有關。

在兒童和青少年中使用新型抗抑鬱劑與自殺關係尚不明確。

但是，在用藥的最初2-4周需要評估自殺風險，此時藥物的不良反應與症狀的疊加作用可能導致自殺風險增高，對自殺的評估應該貫穿於整個治療過程中。

表3-4抗抑鬱藥物常見不良反應及處理措施

常見不良反應	相關藥物	處理措施
心血管系統
心律失常	TCA	心功能不穩定或心肌缺血者慎用;會與抗心律失常藥產生相互作用
高血壓	SNRI，安非他酮	監測血壓;儘量使用最小有效劑量;加用抗高血壓藥
高血壓危象	MAOI	緊急治療;如果高血壓是嚴重的，需使用靜脈內抗高血壓藥(如拉貝洛爾，硝普鈉)
直立性低血壓	TCA，曲唑酮MAOI	加用氟氫可的松;增加食鹽的攝入
消化系統
便秘	TCA	保證攝入充足水分;瀉藥
口乾	TCA，SNRI，安非他酮	建議使用無糖口香糖或糖果
胃腸道出血	SSRI	確定合併用藥是否會影響凝血
肝臟毒性	阿法美拉汀	提供有關的教育和監測肝功能
噁心，嘔吐	SSRI，SNRI，安非他酮	飯後或分次給藥
泌尿生殖系統
排尿困難	TCA	加用氨甲醯甲膽鹼
性喚起，勃起功能障礙	TCA，SSRISNRI	加用西地那非，他達拉非，丁螺環酮，或安非他酮
性高潮障礙	TCA，SSRI,文拉法辛，MAOI	加用西地那非，他達拉非，丁螺環酮，或安非他酮
陰莖異常勃起	曲唑酮	泌尿科緊急治療
神經精神系統
譫妄	TCA	評估其他可能導致澹妄的病因
頭痛	SSRI，SNRI，安非他酮	評估其他病因(如咖啡因中毒，磨牙，偏頭痛，緊張性頭痛)
肌陣攣	TCA，MAOI	氯硝西洋
癲癇	安非他酮，TCA阿莫沙平	評估其他病因，並加用抗驚厥藥物
激越	SSRI，SNRI，安非他酮	早晨服用
靜坐不能	SSRI，SNRI	加用β-受體阻滯劑或苯二氮草類藥物
失眠	SSRI，SNRI，安非他酮	早晨服用;加用鎮靜催眠藥;增加褪黑素;提供睡眠衛生教育或認知行為治療
鎮靜	TCAs，曲唑酮，米氮平	睡前給藥，添加莫林非尼或哌甲酯
其他
膽固醇增加	米氮平	加用他汀類藥物
體重增加	SSRI，米氮平，TCA，MAOI	鼓勵運動，諮詢營養師，更改抗抑鬱藥物，可考慮使用仲胺基(如TCA)或其他較少引起體重問題的藥物(如安非他酮)
視力模糊	TCA	加用毛果芸香鹼滴眼液
磨牙症	SSRI	若有臨床指征，需牙科醫生會診
多汗	TCA，某些SSRI類藥物，SNRI	加用α1-腎上腺素能受體陽滯劑(如特拉唑嗪)，中樞α2-腎上腺素能受體激動劑(如可樂定)，或抗膽鹼能藥(如苯扎托品)
跌倒風險	TCA，SSRI	監測血壓;評估鎮靜作用，視力模糊，或精神錯亂;改善環境
骨質疏鬆	SSRI	進行骨密度監測，並添加特殊的治療，以減少骨質流失(如鈣和維生素D , 雙膦酸鹽，選擇性雌激素受體調節劑)

來源：《中國抑鬱障礙防治指南》（第二版）

編輯：健心房（ID：iask365）

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