拿什麼標準來評判試管嬰兒的成功

試管嬰兒技術的成功是每一位醫生和患者夫婦永無止境的奮鬥目標，2004年以來行業內對BESST標準「單胎、足月、活產」的成功定義，進行了長期的實踐和研究，並更加關注了治療過程的體驗和效率。

近年來胚胎冷凍技術、囊胚培養技術、卵巢刺激的溫和方案，顯著改善了妊娠結局，國際上也推出了新的報告系統，使得我們對成功率的評判有了更理性和科學的理解。

輔助生殖技術的妊娠率和活產率一直是生殖醫學臨床的成功標準，雖然計算成功率的公式各異，但是人們還是習慣於計算單個移植胚胎周期的妊娠率，作為治療成功的依據。

多年以來，因為技術和觀念的限制，這個計算方法仍然成為行業內的主要公式。

隨著人們對試管嬰兒技術更加深刻的理解，技術的進步，以及併發症的慘痛教訓，專家們建議必須採用與此進步相適應的終點報告系統，來評價試管嬰兒的結局。

Jason K. Min於2004年提出了BESST (Birth Emphasizing a Successful Singleton at Term)標準，即單胎、足月、活產的成功定義。

雖然十餘年來，全世界很多的學者，都在致力於採用和推廣這個概念，但是受制於各國的衛生政策、學術之爭、商業利益等因素，一直沒有很好地對這個觀點達成國際共識。

同行們其實都認識到，如果只強調單周期移植的妊娠率，可能帶來兩個「多」的後果，即獲卵多，移植胚胎多，隨之帶來的兩大併發症，卵巢過度刺激綜合徵和多胎妊娠，繼而是母嬰圍產期的風險，包括早產、低體重兒、產後出血、前置胎盤等諸多問題。

試管嬰兒曾經走過這樣一段艱苦的歷程，中重度的卵巢過度刺激綜合徵達到5%~10%，多胎妊娠率高於30%~40%，患者們為此付出了巨大代價，這些痛苦掩蓋了生育帶來的喜悅和幸福。

近十餘年來，隨著各種臨床研究、專業討論、協會倡議等形式的推廣，「單胚胎移植」和「溫和刺激」兩個理念，越來越被業界和患者所接受。

一、單胚胎（囊胚）移植

減少胚胎移植數目的觀點逐漸成為共識，許多國家的規範中都倡導了≤2枚胚胎的移植策略，使得多胎妊娠率大大下降。

單胚胎移植雖然會犧牲部分單移植周期的妊娠率，但不會降低累計妊娠率，同時雙胎率降低。

芬蘭在十多年前推行選擇性單胚胎移植，占全部移植周期的70%，雙胎率在移植2枚胚胎組達到39%，在單胚移植組只有4.2%，均為「單卵雙胎」。

我們生殖中心目前的單胚胎移植率達到50%以上，也就是有一半以上的周期是單胚胎移植，平均每個周期移植1.4~1.5個胚胎，種植率達到45%以上，平均一個取卵周期的累計妊娠率約87%。

單胚胎（囊胚）移植的推廣，主要依賴於胚胎冷凍技術和囊胚培養技術的進步。

1、玻璃化冷凍技術：

經十餘年來，玻璃化冷凍技術已經逐步發展成為主流的胚胎冷凍方法。

較過去的慢速冷凍，具有復甦率高、技術簡化、臨床結局良好的優勢，因此臨床生殖醫生很有信心地給予患者冷凍胚胎和單胚胎移植的建議，而不是像過去那樣儘量在新鮮周期把好胚胎移植掉。

大量的關於胚胎冷凍的臨床觀察提示，復甦胚胎移植周期明顯降低了早產、低出生體重、小於孕齡兒、產前出血、異位妊娠、圍產期死亡等風險，降低了遲髮型卵巢過度刺激綜合徵的風險，而且臨床妊娠率和活產率均高於新鮮胚胎移植周期。

國際上有些中心甚至全部移植冷凍復甦的胚胎，這也引起了對冷凍胚胎安全性更全面而持久的觀察研究。

2、囊胚培養技術：第3天卵裂期胚胎的發育潛能還有一定的不確定性，單卵裂期胚胎移植可能增加了移植周期的次數和費用，延長了達到妊娠的時間，移植效率降低。

因此良好的實驗室囊胚培養系統和技術顯得至關重要，目前各中心平均的囊胚形成率可達到50%~60%以上，單囊胚移植的種植率和活產率≥50%，因此目前的囊胚培養技術的成熟，為我們提倡單胚胎移植，建立累計妊娠率評估體系打下基礎。

二、溫和的卵巢刺激方案

現代輔助生殖技術不僅需要BESST標準來達到我們優生優育的子代健康目的，更需要簡化、舒適、便捷的試管嬰兒流程，讓女性遠離治療的痛苦和併發症。

近10年來，卵巢刺激方案的溫和趨勢，使得我們不再追求過多的卵子數目，注重患者的治療體驗，提高卵子的利用率，以最少數目的卵子和胚胎達到生育的目的。

有人顧慮，如果強調了累計妊娠率的評判標準，會不會潛在地鼓勵醫生和患者一次多刺激卵子，來提高每個取卵周期的累計效果。

其實臨床研究證實，增加卵子獲得的數目，可能伴隨卵子質量的下降，以及囊胚形成率、胚胎種植率、活產率的下降，OHSS和圍產期風險的增加。

因此除了累計妊娠率結局標準的推行以外，我們更需要一個科學的報告系統，來促進對輔助生殖技術更安全友好的結局的關注。

三、輔助生殖技術結局的報告系統

國際國內的很多專家學者已經注意到，對於輔助生殖技術的報告系統的缺陷，使得行業內對臨床結局產生片面和不良的理解。

因此一批國際專家2014年成立共識會議協作組，在哈爾濱討論了提高不孕症臨床試驗報告質量的問題，於2015年發表了「對不孕症臨床試驗報告標準規範」，也稱「哈爾濱共識」。

共識中強調了對不孕症治療結局報告的主要指標為：活產（分娩≥20孕周）。

報告數據應包括孕周、出生體重和性別；當治療為兩個周期及以上或凍胚移植時，首選主要指標為每名婦女的累計活產。

次要指標為：生化妊娠、持續妊娠（≥12孕周）、多胎妊娠及所有妊娠丟失的記錄。

報告必須包括治療期、妊娠期、圍產期及新生兒出生後的所有危害。

近期也有多篇基於大數據分析的文獻，統計和分析輔助生殖技術治療中的累計妊娠率，以及對試管嬰兒治療理念和策略的思考。

希望我們會對輔助生殖技術的成功定義有更加理性、科學、和人性化的評估標準，使生殖醫學臨床走在健康的道路上，真正為人類造福。

本文作者：劉嘉茵醫學博士，博士生導師婦產科教授，主任醫師江蘇省人民醫院生殖中心主任南京醫科大學生殖醫學國家重點實驗室副主任

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