提醒:32歲男子不孕一年,一查確實是男兒身,奈何是女兒染色體
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——張琦/文 2014年畢業於河南中醫藥大學中醫學專業,師從王祖龍教授
中原醫生頭條號,2016醫療健康自媒體前十強,運營小編:zyystuandui。
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李某,表型性別及社會性別均為男性,32歲,婚後未避孕其妻未孕1年,於當地醫院檢查精液2次未查及精子,遂求診於王祖龍教授處。
接診後王教授先對其進行了體格檢查:該男子中等身材,男性第二性徵明顯,鬍鬚喉結均正常發育,皮膚較白皙,乳房無異常增生。
查體見陰莖陰毛成人型,陰囊發育尚可,雙側睪丸偏小,無觸痛。
在我科室再次對其進行精液分析,離心後鏡檢仍未發現精子。
後王教授按照無精子症診療體系對其進行了詳細檢查。
檢查結果如下:
染色體核型分析:46,XX
Y染色體微缺失基因檢驗:AZFa、AZFb、AZFc三個位點均缺失
精漿生化:PH值 7.4 WBC 0.10×106/ml 酸性磷酸酶 42.60u/ml 精漿鋅 1.90mmol/L 果糖 3.45g/L α-葡萄糖苷酶 35.0U/ml
內分泌六項:P 0.20ng/ml T 1.55ng/ml E2 20.0pg/ml
PRL 49.74ng/ml↑ LH 15.64miu/ml↑ FSH 27.9miu/ml↑
彩超:雙側睪丸體積偏小,盆腔未探及子宮附件回聲。
SRY基因檢測:陽性
結果顯示該患者為46,XX男性性反轉,詳詢家族史,其父母體健,非近親結婚,有一哥哥已婚育。
那麼為什麼該患者會查出46,XX這樣的染色體結果呢? 他究竟是男是女呢?他還能生育嗎?
我們說性別的概念既有遺傳學的內容,又有解剖、生理、社會和心理的含義,區分一個人的性別,要從細胞器官生理和行為等不同的層次或水平來區分其染色體性別、性腺性別、生殖道性別、外陰性別以及社會和心理性別。
那麼本文中患者的染色體性別(即遺傳學性別,又稱核性別)就與其社會心理性別相反,因為人類正常的性別形成需要性別決定和性別分化發育2個步驟,異常嚴密複雜,其中任何環節的異常均可導致性別的異常分化。
在胚胎性別分化和發育的過程中有一個重要的時期是雌雄二態性,即胚胎生殖腺嵴(原始性腺)尚未分化,但具有分化成卵巢和睪丸的雙重潛能。
後來人們證實了Y染色體短臂上有與睪丸分化有關的基因稱為睪丸決定因子(testis-determining factor,TDF)。
1990年Sinclair等分離克隆出了SRY( sex determining region,SRY)
基因,並證實該基因是睪丸決定因子。
後又陸續發現人類性別決定的主要基因包括編碼轉錄因子SOX9基因、WTL基因、SFI基因等及編碼細胞信號分子,如AMH、WNT4、FGF9和DHH基因等。
但SRY基因仍是當前TDF最佳候選基因,且SRY基因只在睪丸分化前生殖腺嵴的體細胞中表達,如果發生突變或失活,就將會導致46,XY個體成為性腺發育不全的女性個體。
在性別分化和發育過程中,又要經過性腺分化、生殖管道分化和外生殖器分化。
性腺分化
當核性別為XY時:在TDF(SRY)作用下,原始性腺的髓質分化,皮質退化使胚胎睪丸形成。
胚胎第7-8周髓質分化發育成曲細精管和支持細胞,隨後又出現間質細胞。
間質細胞在人絨毛膜促性腺激素(HCG)和促黃體生成素(LH)作用下合成睪酮。
早期胎兒睪丸的支持細胞分泌一種糖蛋白稱為苗勒氏管抑制物質(MIS),對副中腎管有抑制作用,使中腎旁管退化。
當性別為XX時:無TDF(SRY)的影響,第17周原始性腺的皮質開始分化成卵巢,髓質退化。
隨著胎兒卵泡刺激素(FSH)生成,原始卵泡形成。
生殖管道分化
胚胎早期男性和女性的生殖管道原基包括中腎管和中腎旁管。
其分化和退化與胎兒睪丸分泌睪酮和MIS有關。
男性胎兒由於睪酮作用,中腎管頭部分化成附睪管、中部分化輸精管、尾部分化成精囊和射精管,中腎旁管退化。
女性胎兒因無睪酮和MIS的作用,中腎旁管發育成輸卵管、子宮和陰道上2/3部分,中腎管退化。
外生殖器分化
男性的外生殖器的分化發育主要受雙氫睪酮的作用,使外生殖器的始基分化,生殖結節延長成為陰莖,尿生殖褶從上向下融合關閉,陰唇陰囊隆起分化形成陰囊,睪丸下降至陰囊。
女性胚胎因無睪酮的影響,生殖結節發育為陰蒂及陰道下1/3,尿生殖褶發育為小陰唇、陰唇陰囊隆起形成大陰唇。
到青春期,由下丘腦-垂體-性腺軸的活動,促使性腺發育成熟。
此時男女性腺分別分泌雄激素和雌激素,使男女第二性徵各具特徵,並具有各自功能。
了解了性別決定和性別分化之後我們需要知道,臨床上,約有10%的男性不育患者中存在遺傳異常,臨床表現為睪丸生精障礙的少精子症或無精子症,其中46,XX 男性性反轉綜合徵是一種罕見的性發育障礙,表現為染色體性別與性腺性別不一致,發生率為1∶20 000 ~ 1∶100 000。
46,XX 男性性反轉綜合徵形成的原因是:在初級精母細胞向次級精母細胞轉化過程中,本應該在Y染色體短臂的SRY基因,易位到了23,X上。
46,XX 男性性反轉綜合徵根據性別決定基因(SRY) 是否缺失,分為SRY陽性和SRY陰性,其臨床表型也各有不同。
1964年Chapelle首次報導了46,XX 男性性反轉綜合徵。
根據其臨床表現常分為3個類型: 經典的46,XX男性,具有正常男性特徵和外部生殖器;具有模糊外生殖器的46,XX 男性,通常在出生時具有尿道下裂、小陰莖等表型而被檢測到;46,XX真正的雌雄同體,大部分患者通常在青春期後由於性腺機能減退,男子出現女性乳房或不育而被診斷。
46,XX 男性性反轉患者分子遺傳分析顯示大約90%的患者攜帶不同數量的Y 染色體物質,為SRY 陽性患者,同時大約 10% 為SRY陰性患者,這些SRY陰性患者雖然可以觀察到正常的男性表型,但大部分具有不同程度的模糊的外部生殖器。
有研究認為SRY陽性患者雖然存在精子發生缺陷,但可保留其內分泌功能,不需要服用激素藥物來維持第二性徵,而對於SRY陰性患者,需要充分考慮患者的心理和生理髮育,並根據血中激素水平通過服用藥物來維持第二性徵。
本文患者Y 染色體AZFa、AZFb、AZFc區完全缺失(因為患者根本不存在Y染色體),並且睪丸大小明顯異常,因此睪丸內存在精子的幾率幾乎為0,不建議進行睪丸穿刺活檢或用藥治療,可通過供精獲得生育。
總之,在臨床診療中發現生殖器官異常、小陰莖或尿道下裂等症狀時,應進行生殖激素、細胞及分子遺傳學檢測以儘早明確診斷。
特別對於 46,XX 男性性反轉青春期兒童,通過檢測SRY基因,對SRY陰性患者及早的進行激素治療來維持第二性徵發育。
對於46,XX 男性性反轉不育患者,明確診斷,為治療提供正確的方案,避免醫療創傷及不必要的經濟損失。
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